Receba as novas notícias no seu email

segunda-feira, 21 de agosto de 2017

Tema 319 – Novidades do congresso – Parte 5: Dor e NF


A dor crônica, forte e de difícil tratamento pode ser uma das complicações das neurofibromatoses (ver  AQUI post anterior), entre elas a Schwannomatose, cuja principal característica é a presença de múltiplos tumores periféricos (schwannomas) acompanhados de dor neuropática de difícil tratamento (ver abaixo a Tabela com os medicamentos atualmente disponíveis para o tratamento da dor nas NF).

No último Congresso sobre NF, realizado em Washington em 2017, o Dr. Steven Matsumoto, da Universidade Central da Flórida nos Estados Unidos, apresentou os resultados de seus estudos sobre os mecanismos da dor na Schwannomatose, os quais podem abrir um novo caminho no tratamento desta grave complicação.

Traduzi e adaptei para este blog o trabalho apresentado.

Um grande número de pessoas com Schwannomatose apresenta dor intratável. Esta dor pode ocorrer na ausência de um tumor visível e nem sempre é aliviada pela retirada de um tumor encontrado.

Este achado clínico indica que a dor que afeta as pessoas com Schwannomatose não está estritamente relacionada ao crescimento dos tumores e nem à compressão mecânica de nervos pelos schwannomas.

Uma proporção das pessoas com Schwannomatose apresenta mutações no gene SMARCB1 (também chamado de gene INI1, BAF47 ou SNF5). Neste estudo, os autores conseguiram induzir uma mutação no gene SMARCB1 das células de camundongos, mutação esta que não causa alterações na anatomia, nem no crescimento e funcionamento das células nervosas dos nervos periféricos.

No entanto, os camundongos com esta mutação apresentam maior sensibilidade à dor, ou seja, ou seja, um determinado estímulo doloroso é percebido como mais forte por estes animais.

Os pesquisadores perceberam que as células dos gânglios dorsais dos nervos sensitivos destes camundongos geneticamente modificados apresentam maior quantidade de canais de cátions e íons, chamados TRPV1, os quais podem ser ativados por diversos estímulos dolorosos, inclusive a capsaicina, um agente químico encontrado nas pimentas.

Além disso, perceberam que estas células nervosas geneticamente modificadas também apresentaram maior expressão de outro gene envolvido na dor, o gene do peptídeo relacionado à calcitonina.

Finalmente, o metabolismo do cobalto foi alterado pela mutação do gene SMARCB1, o que indica maior atividade dos mecanismos da dor nestas células.

Todas estas alterações foram também encontradas na análise histoquímica em culturas de células retiradas de tumores de pessoas com Schwannomatose.

Em conclusão, o conjunto de dados obtidos neste estudo com camundongos sugere que o mecanismo da dor na Schwannomatose seja dependente de um fator ou de fatores secretados pelas células de Schwann, que induzem a expressão de mediadores da dor nos neurônios sensitivos.

Este estudo abre um novo olhar para o tratamento da dor na Schwannomatose (e talvez também para as outras formas de NF), pois nos alerta para a possibilidade de a dor existir sem tumores ou compressões visíveis, o que necessita de uma abordagem mais ampla e medicamentosa do que exclusivamente cirúrgica.

Veja mais informações sobre a dor nas neurofibromatoses:
AQUI e AQUI e TAMBÉM AQUI



quarta-feira, 16 de agosto de 2017

Tema 318 - Boas notícias para quem tem a forma segmentar da NF1 – Atualização 2017

A Dra. Luciana Baptista Pereira é professora de dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais e minha amiga e nossa colaboradora no Centro de Referência em Neurofibromatoses do Hospital das Clínicas da UFMG. Ela enviou-me um artigo científico recente e interessante, que vale a pena comentar para atualizarmos nossos conceitos sobre uma forma mais rara de NF1, a chamada forma segmentar, sobre a qual já falei neste blog (ver aqui: https://lormedico.blogspot.com.br/2015/06/apenas-manchas-cafe-com-leite-de-um.html ).

O estudo foi realizado pelo Dr. Igor Vázquez-Osorio e colaboradores da das cidades de Gijon e Madri, na Espanha, e publicado em 2017 na revista científica Pediatric Dermatology (ver aqui https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28318056 em inglês).

Eles estudaram 40 pessoas com a forma NF1 em mosaico que foram diagnosticadas num período de 30 anos de atendimento nos hospitais daquelas cidades espanholas.

Para começar, o nome atual sugerido para esta forma de neurofibromatose do tipo 1 é NF1 em MOSAICO, ou seja, uma situação em que a doença se desenvolve depois da fecundação do óvulo e se manifesta em apenas algumas partes ou segmentos do corpo.

As NF1 em mosaico podem ser divididas em quatro grupos de acordo com os achados clínicos:

1) Apenas manchas café com leite e efélides

2) Apenas neurofibromas cutâneos

3) Manchas café com leite, efélides e neurofibromas

4) Neurofibromas plexiformes isolados

O diagnóstico da NF1 em mosaico deve ser realizado apenas depois dos 6 anos de idade, pois até esta idade outros sinais podem aparecer.

No estudo realizado foi observado que em 62% das pessoas com a NF1 em mosaico também ocorreu hiperpigmentação na área afetada em comparação com a coloração das partes não afetadas.

Nenhuma das pessoas com NF1 em mosaico desenvolveu complicações oculares (gliomas), nem hiperintensidades em T2 na ressonância do encéfalo, por isso não há indicação para a realização de ressonância magnética sem sintomas a serem investigados.

Algumas complicações foram encontradas nas pessoas com NF1 em mosaico:

a) Escoliose 10%

b) Problemas de fala 5%

c) Epilepsia 5%

d) Tumores 5%

e) Linfoma de Hodgkin 2,5%

f) Xeroderma pigmentoso 2,5%

No entanto, os pesquisadores concluíram que estas complicações não indicam maior risco para a saúde das pessoas com a forma da NF1 em mosaico.

O aconselhamento genético no momento de ter filhos é parte obrigatória do acompanhamento clínico das pessoas com a forma completa da NF1. Diante da possibilidade de os ovários ou os testículos serem afetados pela forma da NF1 em mosaico, é prudente a consideração de uma possibilidade pequena de transmissão da doença para a geração seguinte. Neste caso, mesmo que um dos pais tenha a NF1 na forma em mosaico, uma possível criança acometida terá a forma completa da NF1.

Como diagnóstico diferencial, é preciso considerar também a pequena probabilidade de ser uma forma em mosaico da Síndrome de Legius.

Em conclusão, parece que a forma da NF1 em mosaico apresenta baixo risco de complicações, mas, devido a série de casos estudados foi realizada com crianças, é prudente o acompanhamento clínico especializado ao longo da vida.

sexta-feira, 11 de agosto de 2017

Tema 315 – Novidades do congresso - Parte 4: novo medicamento em estudo para alterações de comportamento na NF1

As alterações comportamentais são uma das complicações da NF1 e ainda não temos um tratamento específico, seguro e eficaz para este problema. Por isso, alguns estudos laboratoriais tentam encontrar um medicamento capaz de melhorar a vida das pessoas com NF1. Um destes estudos [1] foi realizado na Universidade de Radboud na Holanda e foi apresentado pela Dra. Michaela Fenckova no Congresso de 2017, que traduzi e adaptei para este blog.

“A “habituação” é uma capacidade mental de suprimir nossa reação diante de um estímulo que sugere perigo, quando este estímulo se repete sem nos causar danos. A habituação é uma aquisição importante no processo de aprendizado. Ela serve para filtrar informações que não são relevantes e representa uma habilidade necessária para o desenvolvimento de funções cognitivas mais complexas.

Dificuldades de habituação têm sido relatadas em diversas doenças que apresentam problemas cognitivos e comportamentais, incluindo os transtornos no espectro do autismo.

Para determinar as bases genéticas da habituação e sua relevância para estudos em seres humanos, o grupo de pesquisadores estuda a habituação das moscas de banana (Drosophila) com genes alterados para determinadas funções neurais. Os genes alterados estão relacionados com o processo de aprendizado nestes animais e em também seres humanos.

Eles encontraram mais de 100 genes relacionados com a dificuldade de habituação da Drosophila que também estão presentes no transtorno no espectro do autismo e suas alterações comportamentais. Além disso, vários destes genes se caracterizam por uma ativação excessiva de um processo bioquímico nas células nervosas (uma via chamada Ras-MAPK) que também acontece nas pessoas com NF1 e outras doenças do grupo denominado de “rasopatias”.

Os pesquisadores verificaram que a dificuldade de habituação na NF1 e nas rasopatias parece estar ligada a esta via superativada num grupo de neurônios chamados “gabaérgicos”. Verificaram também que esta superativação dos neurônios pode ser parcialmente corrigida com um medicamento chamado Lamotrigina, que corrigiu as dificuldades de aprendizado em camundongos geneticamente modificados para NF1. Depois destes resultados animadores com os camundongos a Lamotrigina está sendo estudada em seres humanos (um projeto chamado NF1-EXCEL). 

Ver AQUI mais informações sobre esta pesquisa que está sendo realizada na Holanda (em inglês).

O grupo de pesquisadores concluiu que seu modelo de estudo de habituação em Drosophila está pronto e é altamente eficaz para ser usado no esclarecimento das dificuldades de aprendizado na NF1 e para testar novos medicamentos. Seus resultados até agora sugerem que a dificuldade de habituação seja um dos mecanismos fundamentais nas dificuldades cognitivas e comportamentais na NF1.

Seu projeto seguinte é avaliar a habituação em pessoas com NF1 para poderem transportar os dados dos estudos com a Drosophila para seres humanos. “

Estes estudos apresentam uma nova promessa para um futuro breve o alívio desta complicação tão frequente entre as pessoas com NF1, até porque a Lamotrigina é um medicamento relativamente bem conhecido, uma vez que já é usado no tratamento das convulsões.






[1] Título: Aprendizado da habituação em Drosophila: uma plataforma para identificar drogas que melhoram a cognição e os problemas comportamentais na NF1 e outras rasopatias.

segunda-feira, 7 de agosto de 2017

Tema 317 - Nova cartilha para melhorar o sono

A partir de hoje está disponível neste blog uma cartilha que pode ajudar as pessoas com NF a melhorarem sua qualidade de vida dormindo melhor (veja ao lado).

Estra cartilha foi criada inicialmente a pedido do Professor Marco Túlio de Mello para o grupo de cientistas que estudam o sono na Universidade Federal de São Paulo.

Foram diversas cartilhas destinadas a motoristas profissionais, ferroviários e pilotos comerciais, mas podem ser úteis a todas as pessoas com dificuldades para dormir bem.

Aproveitem.

sexta-feira, 4 de agosto de 2017

Tema 316 – Terapia de integração sensorial na NF1?

Diversas famílias têm me perguntado qual seria a melhor forma de terapia ocupacional para suas crianças com NF1. Tenho sugerido a terapia de integração sensorial, embora ainda não tenha sido realizado um estudo científico para responder exatamente se esta forma de terapia é eficiente nas crianças com NF1 e se é mais eficiente do que outras formas de tratamento.

Em outras palavras, é apenas minha opinião baseada na experiência clínica de algumas famílias que realizaram esta forma de tratamento e obtiveram melhora no quadro cognitivo e comportamental das suas crianças com NF1.

Então, para responder o que é este tipo de tratamento, pedi à terapeuta ocupacional Caroline Machado Barini que escrevesse um texto para este blog sobre este tema. A resposta dela segue abaixo e fico muito grato pela sua colaboração.

A imagem acima é da Clínica Ludens de Terapia Ocupacional, em Campinas, SP.


Terapia de Integração Sensorial

"Todos nós, seres humanos, percebemos o meio em que vivemos através dos nossos sentidos, sendo eles a visão, a audição, o tato, o olfato e o paladar, assim como também recebemos estímulos sensoriais por meio de alguns sistemas, sendo os principais deles o sistema vestibular e o proprioceptivo.

O sistema vestibular está localizado em nosso ouvido interno e é responsável pela manutenção do equilíbrio. Já o sistema proprioceptivo possibilita que as pessoas percebam a localização, posição e orientação de seu corpo no espaço, sem o auxílio da visão.

Muitas vezes em nosso dia a dia, realizamos uma ou mais ocupações diárias e acionamos alguns destes sentidos sem prestarmos atenção no quanto uma tarefa aparentemente simples pode exigir um processamento sensorial complexo.

Vou dar um exemplo: enquanto carregamos as compras do supermercado e nos aproximamos da porta de casa, é necessário que alcancemos a chave, muitas vezes guardada em uma bolsa ou no bolso da calça. Estamos acionando o tato para carregarmos as sacolas, a visão para aproximarmos da casa, o sistema vestibular enquanto andamos e o proprioceptivo para pegarmos a chave sem o auxílio da visão.

Em determinadas situações, nosso cérebro pode ficar confuso ao tentar assimilar vários estímulos de uma vez só, o que caracterizaria em uma dificuldade no processamento sensorial. Darei um exemplo disso e alguns poderão se identificar: quando lemos algum texto com o carro em movimento, é comum que muitas pessoas sintam mal-estar e enjoo. Isso acontece porque a visão está sendo acionada para a leitura, ao mesmo tempo em que o ouvido percebe os ruídos ao redor enquanto o carro está andando e acionando o sistema vestibular. No entanto, quando isso acontece, a pessoa interrompe a leitura, respira fundo e em alguns minutos o mal-estar desaparece. Como isso não interfere na vida da pessoa e ela consegue seguir normalmente com seus afazeres diários, não caracterizamos como um transtorno do processamento sensorial, apenas houve uma dificuldade momentânea.

Por outro lado, há situações em que algumas crianças não conseguem assimilar os diferentes estímulos sensoriais do ambiente e encontram dificuldades em manter sua atenção na escola, apresentam comportamento agitado, não aceitam o toque de uma outra pessoa e agem com agressividade, ou então não percebem o toque e não desviam sua atenção, podendo ser um sinal de que essa grande dificuldade em assimilar diferentes estímulos seja caracterizada como um possível quadro de transtorno do processamento sensorial, já que observa-se impacto significativo de seu desempenho em suas ocupações diárias.

Quando há um diagnóstico estabelecido pela equipe médica e foi identificado algum tipo de transtorno do processamento sensorial, a Terapia da Integração Sensorial é indicada, uma vez que seu objetivo é de organizar essas sensações para o uso no dia a dia.

A Terapia da Integração Sensorial foi desenvolvida pela Terapeuta Ocupacional Anna Jean Ayres, que iniciou seus estudos nesta área na década de 50. Ela descreve a Integração sensorial como “o processo neurológico que organiza as sensações do próprio corpo e do ambiente fazendo com que seja possível o uso do corpo efetivamente no ambiente”.

Desse modo, a Integração Sensorial providencia as informações necessárias para aparelhar o corpo e a mente, uma vez que une todas as nossas sensações, dá sentido a elas e é através das experiências e da interação com o mundo que as crianças se desenvolvem sensorialmente e amadurecem.

Os objetivos gerais do Terapeuta Ocupacional com formação em Integração Sensorial são: prover experiências sensoriais, auxiliar a criança na inibição e/ou modulação da informação sensorial; organizar a criança no processamento de respostas mais adequadas aos estímulos sensoriais; e promover oportunidades para o desenvolvimento de respostas adaptativas cada vez mais complexas, possibilitando que a criança tenha uma participação plena em suas atividades de vida diária.

Sendo assim, os procedimentos de Integração Sensorial são delineados para alcançar as funções sensoriais e motoras que ajudam a criança a aprender novas habilidades mais facilmente, incorporando necessariamente o interesse e motivação da criança, de modo que o Terapeuta Ocupacional desenvolve a intervenção num contexto de brincadeiras, que envolve cuidadosa seleção das experiências sensoriais (toque, movimento, sensações musculares e articulares), planejada individualmente para cada criança, com desafios, encorajamento, empatia, motivação e que conduzam a organização da criança e, portanto, de seu sistema nervoso.

A Terapia de Integração Sensorial bem aplicada, por um Terapeuta Ocupacional com treinamento específico nessa área, pode ser combinada com outras abordagens e contribuir muito para um desenvolvimento mais amplo da criança, possibilitando o resgate de seus papéis e das atividades que lhe são próprias, sem haver desgaste ou sofrimento ao interagirem com o seu meio e com as pessoas de seu convívio."

Caroline Machado Barini

Terapeuta Ocupacional


terça-feira, 1 de agosto de 2017

Tema 314 – Parte 3 - Novidades do congresso sobre NF: intervenção dietética para melhorar a fraqueza muscular na NF1

Em 2009 nosso Centro de Referência em Neurofibromatoses do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais publicou os resultados de um estudo científico, no qual verificamos que as pessoas com NF1 apresentam cerca da metade da força muscular das pessoas sadias (ver AQUI o artigo em inglês).

Desde então, outros estudos têm sido realizados nos Estados Unidos e na Austrália tentando compreender melhor como acontece esta perda de força nas pessoas com NF1. Com este objetivo, o Dr. Aaron Schindeler, da Universidade de Sidney, desenvolveu um modelo com camundongos geneticamente modificados que apresentam NF1 e também redução da força muscular.

Neste congresso de 2017 ele apresentou seu último estudo, no qual utilizou uma modificação na dieta dos camundongos e observou a melhora da força muscular. Veja abaixo a tradução adaptada do seu resumo em vermelho.

“Crianças com NF1 podem apresentar redução do tamanho muscular, fraqueza muscular generalizada e redução do controle motor, alterações estas que podem ter grande impacto em sua qualidade de vida.

A análise dos músculos de camundongos geneticamente modificados para NF1 tem mostrado a existência de uma miopatia metabólica (ou seja, uma disfunção do metabolismo do músculo). Nós também conseguimos observar esta mesma miopatia metabólica nas biópsias musculares de 6 pessoas com NF1.

Além disso, verificamos que a acumulação anormal de gordura dentro das células musculares dos camundongos geneticamente modificados foi dependente da quantidade de neurofibromina disponível, ou seja, quanto menos neurofibromina, mais gordura acumulada. Esta gordura acumulada consistia de gorduras neutras e ésteres de colesterol em grandes cadeias de ácidos graxos.

Ou seja, parece haver uma semelhança no metabolismo muscular entre os camundongos geneticamente modificados para NF1 e os seres humanos com NF1.

No estudo de Aaron e seus colaboradores, os camundongos com NF1 e fraqueza muscular depois de desmamarem foram colocados numa dieta especial enriquecida com ácidos graxos de cadeias curtas e médias e também receberam L-carnitina.


Comentário meu: a L-carnitina é uma substância sintetizada no fígado e fundamental para a utilização das gorduras como fonte de energia para o movimento dos músculos. Ela transporta as gorduras do citoplasma das células para o interior das mitocôndrias onde os ácidos graxos são oxidados e fornecem energia bioquímica para as contrações musculares (ver abaixo uma explicação sobre ela).


Depois de 8 semanas desta dieta rica em ácidos graxos de cadeias curtas e médias e L-carnitina, a força muscular dos camundongos aumentou 45% e houve uma redução de 71% das gorduras acumuladas nos músculos, em comparação com os animais que serviram de controle.

Em conclusão, este estudo forneceu evidência de que há uma miopatia metabólica na origem da perda de força muscular na NF1 e que demonstrou que a modificação dietética melhorou esta condição. ”


Quero dar nossos parabéns ao grupo do Dr. Aaron Schindeler por esta importante descoberta, pois sabemos que a redução de força diminui a capacidade para a vida e aumenta a chance de quedas das pessoas com NF1.

O próximo passo deve ser um estudo que verifique o efeito de uma dieta semelhante sobre a força muscular de seres humanos com NF1. Vamos torcer para que este estudo ocorra o mais breve possível e estamos dispostos a colaborar com ele.




Sobre a CARNITINA

O professor de Nutrição Márcio Leandro Ribeiro de Souza tem estudado o metabolismo das pessoas com NF1 no seu mestrado e doutorado e fez o comentário abaixo, o qual esclarece melhor o papel da L-carnitina.

“A carnitina é um cofator para a ação de algumas enzimas envolvidas no metabolismo lipídico. Na Nutrição, a carnitina geralmente é classificada como um aminoácido mais do que como uma vitamina. Como ela é formada por dois aminoácidos essenciais (lisina e metionina), ela acaba sendo registrada na Anvisa e nos produtos industrializados como um aminoácido. No entanto, como a carnitina não faz parte da lista dos 20 aminoácidos essenciais, ela acaba sendo considerada por alguns como vitamina.

A carnitina é usada por muitas pessoas para o emagrecimento, devido à sua propriedade de colocar o ácido graxo dentro da mitocôndria através das enzimas CPT1 e CPT2 (carnitina-palmitoil-transferase 1 e 2), que formam o complexo que leva esse ácido graxo para a mitocôndria.

No entanto, 75% do que precisamos de carnitina normalmente já são supridos pela dieta. Por outro lado, a maior parte da carnitina que consumimos por meio de suplementos não é absorvida pelo organismo. E em suplementos, a biodisponibilidade é baixa, em torno de 20%. Assim, absorvemos bem menos do que ingerimos.

Além disso, toda a porção não absorvida da carnitina ingerida é metabolizada pela microbiota patogênica, que acaba convertendo a colina e a carnitina em trimetilamina, que no fígado sofre ação da flavina monooxigenase e forma TMAO (óxido de trimetilamina), que pode ter relação com arteriosclerose.

Por isso, quando pensamos em suplementação de carnitina, sempre alertamos sobre a importância de que o intestino da pessoa esteja adequado antes dessa suplementação. ”


Em conclusão, espero que, por enquanto, nenhuma pessoa que ler este post comece a tomar carnitina para melhorar sua força muscular.


segunda-feira, 24 de julho de 2017

Tema 313 – Parte 2 - Novidades do congresso sobre NF: medindo o crescimento dos neurofibromas cutâneos

Tenho afirmado neste blog que a falta de um método confiável para a medida do crescimento dos neurofibromas cutâneos é uma das dificuldades que existem para o desenvolvimento de medicamentos capazes de impedir o aparecimento e aumento dos neurofibromas cutâneos ou mesmo diminuir seu tamanho.

No recente congresso sobre NF de 2017 em Washington, a pesquisadora Ashley Cannon do grupo do Dr. Bruce Korf da Universidade de Alabama em Birmingham, apresentou o primeiro estudo a mostrar uma história natural dos neurofibromas cutâneos. Veja abaixo a tradução livre do resumo em vermelho.

“Uma característica fundamental da NF1 é o desenvolvimento de neurofibromas cutâneos localizados. Eles se manifestam em 99% dos adultos com NF1 e são responsáveis pelos principais efeitos negativos da NF1 sobre a qualidade de vida. 

Estudos anteriores correlacionaram o crescimento dos neurofibromas cutâneos com a idade e gravidez, mas os dados longitudinais (ao longo do tempo) que dispomos ainda não são suficientes para que possamos construir uma história natural quantitativa destes tumores. 

O objetivo deste estudo é observar ao longo de um determinado tempo 22 adultos com NF1 usando medidas confiáveis para quantificar o número e o tamanho de seus neurofibromas cutâneos.

Ao longo de 8 anos de pesquisa, o volume (tamanho) dos neurofibromas cutâneos cresceu 2,3 vezes nas costas, 1,5 vezes no abdome e 1,4 vezes nos braços e pernas. O número de neurofibromas no mesmo período aumentou 3,2 vezes nas costas, 1,8 vezes no abdome e 0,4 vezes nos braços e pernas. 

Em conclusão, o estudo mostrou que os neurofibromas cutâneos aumentaram significativamente em número e tamanho ao longo de 8 anos na vida adulta, apesar de variações deste crescimento entre as regiões do corpo. ”

Agora, vamos aguardar a publicação do artigo científico completo para conhecermos em detalhes as técnicas de medida dos neurofibromas cutâneos.

quarta-feira, 19 de julho de 2017

Tema 312 – Parte 1 - Novidades do congresso sobre NF de 2017

O congresso sobre NF recentemente realizado em Washington trouxe diversas informações importantes e novos passos em direção ao melhor tratamento das pessoas com neurofibromatoses. Apresentarei a partir de hoje uma análise de alguns aspectos deste congresso que são interessantes para todos nós.

1) Para começar, quais as doenças mais discutidas e estudadas no congresso?

A NF1 ocupou mais espaço (70,3%) do que a NF2 (19,4%) e a Schwannomatose (5,5%). Até certo ponto, esta distribuição do interesse dos participantes reflete a ocorrência destas doenças no cotidiano. Relativamente, a NF2 recebeu um pouco mais de atenção do que sua incidência na população, pois apesar da NF2 ser cerca de 7 vezes menos frequente do que a NF1, a NF1 ocupou apenas 3,5 vezes a temática do congresso.

Parece-me natural que a NF1 receba mais atenção pois além de ser mais frequente (1:3000 pessoas) do que a NF2 (1:20000 pessoas), a NF1 é uma doença com maior complexidade clínica do que a NF2, pois envolve diversas complicações além dos tumores do sistema nervoso central (como problemas cognitivos, ósseos, vasculares, comportamentais e de malignidade).

Uma explicação para o relativo aumento da atenção para com a NF2 talvez seja a fase atual de busca por medicamentos eficazes que me parece mais avançada do que na NF1, uma vez que os mecanismos celulares talvez sejam mais homogêneos e mais conhecidos.

2) Qual o tipo de abordagem dos temas apresentados, envolvendo os aspectos clínicos ou voltada para os aspectos básicos?
Houve um discreto predomínio da abordagem clínica (54,5%) sobre os estudos básicos (40,6%) (em laboratório, com modelos celulares ou em animais). Esta distribuição do enfoque tem sido mais ou menos constante nos demais congressos que temos participado. Talvez um reflexo do próprio nível de conhecimento científico em que estamos nas neurofibromatoses, ou seja, ainda existe muito estudo a ser feito na área básica para que possamos avançar na clínica.

3) Quais os focos dos estudos realizados, no diagnóstico, no tratamento medicamentoso, no tratamento cirúrgico ou no estudo dos mecanismos das doenças?

Observei que houve um certo equilíbrio na distribuição do foco dos estudos, com o diagnóstico das doenças recebendo 35,2%, o estudo dos mecanismos básicos 30,3%, o tratamento medicamentoso 26,1% e o tratamento cirúrgico apenas 3%. Mais uma vez, parece-me que o nível atual do conhecimento científico se reflete nesta distribuição.

É interessante notar que o tratamento medicamentoso (especialmente para a NF2) foi o foco da atenção em cerca de quase 1/3 dos temas, o que deve animar as famílias que acham que há poucos estudos em busca de tratamentos para as NF além das cirurgias.

Em breve, voltarei com destaques do congresso que me parecem avanços importantes.




sexta-feira, 14 de julho de 2017

Notícias: Participação brasileira no congresso sobre NF em Washington

Dr. Nilton Alves de Rezende e Dra. Juliana Ferreira de Souza participaram ativamente do congresso anual promovido nos Estados Unidos pelo Children’s Tumor Foundation, em 2017, neste ano realizado em Washington. Comentarei em breve as novidades científicas deste congresso.

Veja abaixo um relato da Dra. Juliana Ferreira de Souza.

“Durante a última Conferência sobre Neurofibromatoses, organizada pela Children’s Tumor Foundation, entre os dias 10 e 13 de junho de 2017, em Washington, DC, Estados Unidos, tivemos (eu e o Dr. Nilton Rezende, representando o Centro de Referência em Neurofibromatose de Minas Gerais - CRNF) a oportunidade de compartilhar experiências referentes ao cuidado de pacientes e a nos atualizar quanto ao progresso nas áreas de pesquisa clínica e básica.

Este foi o décimo ano consecutivo de participação do CRNF no referido evento científico, desta vez com a apresentação do pôster de autoria do Dr. Bruno Cota ( Amusia is a common feature in neurofibromatosis type 1: impairment in musical perception and its eletrophysiological correlates - Amusia é uma característica comum na neurofibromatose tipo 1: comprometimento na percepção musical e seus correlatos eletrofisiológicos) e a apresentação oral do trabalho do doutorando Marcio Souza (Resting metabolic rate and adiposity assessment in individuals with neurofibromatosis type 1: comparing gold standard to conventional methods - Taxa metabólica de repouso e avaliação da adiposidade em indivíduos com neurofibromatose tipo 1: comparação do padrão-ouro aos métodos convencionais). Ambos os trabalhos geraram grande interesse por parte de médicos e pesquisadores de diversos centros de atendimento e pesquisa em Neurofibromatose (NF) ao redor do mundo.

A apresentação oral, na sessão dedicada às manifestações não tumorais das NF, foi ocasião em que recebi o gratificante reconhecimento público, por parte da comunidade científica dedicada ao estudo das NF, pela robusta e persistente contribuição do nosso CRNF para a melhor compreensão de diversas manifestações clínicas relacionadas às NF (desde 2007). Em especial pelo nosso pioneirismo na descrição e estudo das manifestações musculares e de aptidão física na Neurofibromatose tipo 1 (NF1), o que resultou em convite para participarmos, junto à três outros centros de pesquisa na Austrália e nos Estados Unidos, de um estudo multicêntrico, voltado para as manifestações musculares da NF1, a ser iniciado em breve.

Tal reconhecimento nos incentiva a prosseguir no esforço de produzir conhecimento científico na área das NF e a prestar o melhor atendimento clínico aos indivíduos acometidos por estas doenças. ”

Outro relato do congresso foi feito pelo pioneiro das Neurofibromatoses, Vincent M Riccardi, que também estava lá e a quem pedi uma avaliação do evento.

“A reunião foi melhor em parte porque as palestras de abertura foram principalmente dirigidas à NF1 e as reuniões com os convidados fora da sala de apresentação facilitaram discussões o dia todo. As apresentações da reunião deixaram esmagadoramente claro que a BIOINFORMÁTICA é uma aquisição muito necessária. ”
Link para fotos do congresso:
https://www.flickr.com/photos/childrenstumorfoundation/albums/72157682375426363

O Congresso do ano que vem será em Paris e esperamos estar lá novamente.
http://www.ctf.org/images/uploads/documents/NFC_2018_STD.pdf


Nas fotos abaixo, Dra Juliana ao final da mesa redonda e Dr Nilton diante do poster sobre amusia na NF1.




terça-feira, 11 de julho de 2017

Tema 311 – Nova parceria com a Hemominas permitirá triagem de crianças com NF1 e suspeita de doença vascular cerebral

Estamos muito animados com os entendimentos iniciais estabelecidos entre nosso Centro de Referência em Neurofibromatoses do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais e a Fundação Hemominas para a realização de um exame denominado DOPPLER TRANSCRANIANO, que nos permitirá a triagem de crianças com NF1 que apresentem suspeita ou risco de doença vascular cerebral (para ver mais informações sobre esta complicação da NF1 clique AQUI).

Já estivemos numa reunião com a Dra. Célia Maria Silva, que realiza o procedimento há mais de doze anos, e já recebemos o sinal verde da presidente da Fundação Hemominas, a Dra. Júnia Guimarães Mourão Cioffi, que considera importante ampliarmos o conhecimento nesta área e sugeriu alguns encaminhamentos para que nosso convênio seja firmado.

Para termos uma ideia de como se realiza o exame, sugiro que vejam este vídeo compartilhado pela Dra. Célia Maria Silva.

Para ver o vídeo, clique AQUI .

Vamos torcer para tudo dar certo e assim que o convênio estiver ativo notificarei a todas as pessoas interessadas.



Observação de 14/7/2017:

Depois de publicada esta informação, recebi o seguinte e-mail de FGM:

“Estou lendo seu blog e fiquei com algumas dúvidas sobre minha filha MF, de 5 anos. Moro no interior de SP e já estive no CRNF do HC da UFMG por duas vezes e o senhor me tranquilizou muito a respeito da doença e ainda me passou que o grau dela é mínimo. Porém, no ano passado, quando fui à consulta levei a ressonância do crânio (pedida por outro médico) e o senhor me disse que o resultado é comum em pessoas com NF1. Minha filha nunca teve nada de anormal, mas lendo a última publicação fiquei na dúvida sobre doença vascular cerebral. Como posso verificar isso? ”



Cara F., obrigado pelo seu comentário. Não era minha intenção trazer preocupação adicional aos pais de crianças com NF1 com este comentário sobre doença vascular cerebral. No entanto, considerando a chance de 5% desta complicação aparecer em pessoas com NF1, é minha obrigação trazer este alerta.

Para afastarmos com segurança a presença de doença vascular cerebral em pessoas com NF1 temos que realizar uma angiorressonância, que tem seus custos financeiros além dos riscos da sedação que muitas vezes é necessária em algumas crianças. Por isso, não indicamos a angiorressonância para todas as pessoas indiscriminadamente, mas apenas para aquelas que possuem risco maior (presença de gliomas, por exemplo) ou sinais neurológicos (convulsões, paralisias focais, por exemplo). Sua filha não possui nenhum destes fatores de risco, portanto, não faz sentido submetê-la a uma angiorressonância sem qualquer sintoma a ser esclarecido.

Uma alternativa que estamos tentando implementar é a realização mais frequente de doppler transcraniano em crianças com NF1, como uma forma de triagem para possíveis casos de doença vascular cerebral. O doppler transcraniano permite a identificação de estenoses e alterações no fluxo sanguíneo de forma rápida, segura e não invasiva, e que não necessita de sedação. Para isto estamos implementando esta parceria com a Hemominas.

Espero que num futuro breve possamos contar com este exame para indica-lo com mais frequência nas crianças com NF1 como forma de prevenção da doença vascular cerebral.


segunda-feira, 3 de julho de 2017

Tema 310 – Como tratar os neurofibromas espinhais na neurofibromatose do tipo 1? (Portuguese and English versions)

“O médico disse que minha filha tem mais neurofibromas internos perto da medula do que externos na pele. O que significa isso? “ BAH, de Portugal.

Cara B., obrigado pela sua pergunta, mas para orientar sua família preciso ver sua filha pessoalmente ou receber um relatório da médica que a está acompanhando. De qualquer forma, responderei em termos gerais sobre este assunto, que são os neurofibromas espinhais ou para espinhais nas pessoas com NF1.

Como já foi comentado aqui, existem quatro tipos de neurofibromas: os cutâneos, os subcutâneos difusos, os subcutâneos nodulares e os plexiformes (ver AQUI aqui a descrição de cada um deles). Os neurofibromas espinhais geralmente são do tipo subcutâneo nodular, embora comumente os neurofibromas prexiformes se iniciem numa raiz nervosa e se propaguem para outras partes do corpo.

Cerca de 30% das pessoas com a forma mais comum da NF1 (que são as mutações pontuais ou dentro do gene) apresentam um ou mais neurofibromas nas raízes dos nervos que saem da medula espinhal. Esta percentagem de neurofibromas espinhais aumenta para 64% nas pessoas com deleção completa do gene NF1 (ver AQUI o que é deleção completa do gene ).

Ao longo da vida, estes neurofibromas geralmente permanecem sem causar problemas ou sintomas, mas em algumas pessoas eles podem aumentar de tamanho e comprimir a medula e os demais nervos e estruturas naquela região, interrompendo a comunicação nervosa entre o cérebro e alguma parte do corpo. Esta compressão pode levar a dor, ou perda de força muscular ou da sensibilidade.

Em algumas pessoas com NF1 os neurofibromas nas raízes dos nervos espinhais também podem danificar os corpos vertebrais causando complicações neurológicas (perda de força e movimentos) e ortopédicas (escoliose), especialmente na região do pescoço e lombo sacral.

Forma espinhal da NF1

Existe também uma forma mais rara da NF1 (1 para 60 mil pessoas), na qual a formação de neurofibromas espinhais ocorre em todas as raízes nervosas em ambos os lados do corpo. Este fenótipo especial chamamos de “forma espinhal” da NF1. Esta forma geralmente aparece em mais de um membro da mesma família (quando a NF1 é hereditária). Além disso, esta forma espinhal acomete os grandes nervos periféricos (como o ciático) e possui maior tendência para transformação maligna de um ou mais destes neurofibromas.

Uma revisão de 2015 ( ver AQUI) estudou um grupo de 98 pessoas com a suposta forma espinhal da NF1, com idades entre 4 e 74 anos. A maioria deles (49) apresentava neurofibromas em todas as raízes nervosas, mas os outros 49 apresentam múltiplos neurofibromas espinhais, mas não em todas as raízes. Além disso, as mutações genéticas mais envolvidas na forma espinhal foram erros de codificação do gene (do tipo missense).

É importante notar que na forma espinhal as outras manifestações da NF1 (como múltiplos neurofibromas cutâneos e plexiformes) geralmente estão ausentes e as manchas café com leite podem ser menos do que 5 e pode não haver efélides. O diagnóstico de certeza da forma espinhal da NF1 requer a ressonância de corpo inteiro.

A forma espinhal pode produzir sintomas em qualquer época da vida, desde a infância e, em especial na adolescência, até a acima dos 50 anos de idade. Recentemente, atendi em nosso Centro de Referência em Neurofibromatoses do Hospital das Clínicas uma pessoa com 54 anos de idade que, apesar de ter manifestado alguma redução de força nas pernas desde os 18 anos, apenas nos últimos seis anos ele se tornou incapaz de trabalhar como pedreiro e somente nos últimos seis meses houve piora da compressão medular que o obrigou a se tornar cadeirante.


Mais informações (em inglês) sobre a forma espinhal podem ser obtidas AQUI .


Tratamento cirúrgico dos neurofibromas espinhais

O tratamento cirúrgico dos neurofibromas espinhais somente deve ser considerado quando eles produzem sintomas importantes por causa da compressão, como dor forte, perda de função neurológica ou suspeita de malignidade. No entanto, é uma cirurgia demorada, complexa e que tem seus próprios riscos, como hemorragia, infecção do sistema nervoso e instabilidade da coluna vertebral no pós-operatório.

Por isso, a maioria dos neurocirurgiões receia realizar a cirurgia, especialmente na forma espinhal, (que atinge todas as raízes nervosas), na qual a determinação da origem exata dos sintomas é praticamente impossível. Inclusive, um estudo mostrou maior incidência de complicações pós operatórias em pessoas com NF1 do que em outras tratadas para a retirada de tumores para espinhais (ver AQUI ).

Infelizmente, a literatura médica sobre o tratamento destes neurofibromas espinhais é pequena. Uma das revisões sobre o assunto a que tive acesso (gentilmente compartilhada comigo pelo Dr. Vincent M Riccardi) é de 1998 (ver AQUI) . Nesta revisão, a maioria dos casos tratados cirurgicamente apresentou melhora na função neurológica.

Portanto, quando é possível localizar o neurofibroma na raiz nervosa que está causando a dor ou a perda de função, está indicada a realização de uma cirurgia para a descompressão, ou seja, a retirada parcial ou completa do neurofibroma.

Algumas pessoas com NF1 e neurofibromas espinhais na região cervical têm sido operadas em nosso Hospital das Clínicas com resultados animadores até agora. Foram três pessoas com NF1 que chegaram ao nosso Centro de Referência em cadeiras de rodas ou com grave perda da força muscular nas pernas e braços, “desenganadas” pelos cirurgiões em suas cidades de origem, e que hoje estão andando e levando uma vida com melhor qualidade depois da cirurgia realizada pela equipe do neurocirurgião Eric Grossi Morato.

Sua técnica cirúrgica, especialmente destinada a estes neurofibromas em pessoas com NF1, consiste em reduzir o tamanho dos tumores (sem pretender retirá-los completamente) e abrir espaço para que os tumores não comprimam a medula se voltarem a crescer no futuro. Além disso, o Dr. Eric não abre a dura-máter (a membrana que reveste a medula) o que evita a perda de líquido cefalorraquidiano, assim como infecções e fístulas.

Em resumo, cara B., a existência de neurofibromas espinhais é uma das consequências da neurofibromatose do tipo 1, a qual pode ou não causar complicações. Conheço pessoas com NF1 que possuem neurofibromas espinhas há décadas com pouquíssimos ou nenhum sintoma importante, levando uma vida normal. Outras, apresentaram sintomas de compressão da medula na adolescência que exigiram a intervenção cirúrgica. Outras ainda apresentaram sintomas de compressão sem possibilidade de tratamento cirúrgico, mas que controlam seus sintomas com medicamentos. Como sabemos, isto demonstra a grande variabilidade de manifestações da NF1 entre uma pessoa e outra. Cada pessoa é uma história diferente.

Por tudo o que foi dito acima, as pessoas com neurofibromas espinhais necessitam de reavaliações médicas regulares e detalhadas com especialistas em neurofibromatoses.


Spinal Tumors in NF1

The following is a blog by Dr. Luiz Rodrigues . Originally posted in Portuguese on July 3 2017. Additions and translation were provided by Dr. Mata-Machado from the NF Clinic at Amita Health/St. Alexis.
“The doctor said my daughter has more internal neurofibromas near the spinal cord than external ones on the skin. What does that mean? ” – BAH, from Portugal. 
Dear B, thank you for your question, but to guide your family, I need to see your daughter in person or get a report from her doctor. Anyway, I will answer in general terms on t
his subject, which is spinal neurofibromas in people with NF1.
There are different types of neurofibromas including cutaneous, diffuse subcutaneous, nodular subcutaneous and plexiform (see HERE for descriptions of each). Spinal neurofibromas are usually of the nodular subcutaneous type, although commonly plexiform neurofibromas start in a nerve root and spread to other parts of the body.
About 30% of people with the most common forms of NF1 (which are point mutations within the gene) have one or more neurofibromas in the roots of nerves coming out of the spinal cord. This percentage of spinal neurofibromas increases to 64% in people with complete deletion of the NF1 gene (learn more about gene deletion HERE).
Throughout life, these neurofibromas usually go without causing problems or symptoms. In some people they may increase in size and compress the spinal cord and other nerves and structures in that region, interrupting the nervous communication between the brain and any part of the body. This compression can lead to pain, or loss of muscle strength or sensitivity.
In some people with NF1, neurofibromas in the roots of the spinal nerves can also damage the vertebral bodies, causing neurological complications (loss of strength and movement) and orthopedic complications (scoliosis) especially in the neck and sacral loins.
Spinal form of NF1
There is also a rarer form of NF1 (1 to 60 thousand people) in which the formation of spinal neurofibromas occurs in all nerve roots on both sides of the body. This is special phenotype we call the “spinal form” of NF1. This form usually appears in more than one member of the same family (when NF1 is hereditary). In addition, this spinal form affects the major peripheral nerves (such as the sciatic) and has a greater tendency for malignant transformation of one or more of these neurofibromas.
A review of 2015 (see HERE) studied a group of 98 people with the supposed spinal form of NF1, aged between 4 and 74 years. Most of them (49) had neurofibromas in all nerve roots, but the other 49 had multiple spinal neurofibromas, but not at all roots. In addition, the most involved genetic mutations in the spinal form were missense coding errors of the gene.
It is important to note that in the spinal form the other manifestations of NF1 (such as multiple cutaneous and plexiform neurofibromas) are usually absent and café au lait spots may be less than 5 and there may be no ephelides (freckling). The definite diagnosis of the spinal form of NF1 requires full body resonance.
The spinal form can produce symptoms at any time of life, from infancy and especially in adolescence, up to 50 years of age. I recently attended to a 54-year-old at the Neurofibromatosis Reference Center Neurofibromatoses in the Hospital das Clínicas who, despite having shown some reduction in leg strength since the age of 18, only in the last six years has become incapable of working. It was increased spinal cord compression that forced him to become a wheelchair. More information on the spinal form can be obtained
Surgical treatment of spinal neurofibromas should only be considered when they produce significant symptoms because of compression, such as severe pain, loss of neurological function or suspicion of malignancy. However, it is a time-consuming, complex surgery that has its own risks, such as hemorrhage, infection of the nervous system, and instability of the spine in the postoperative period. For this reason, most neurosurgeons are hesitant to perform surgery, especially on the spine (reaching all nerve roots), where determining the exact origin of the symptoms is practically impossible. In addition, one study showed a higher incidence of postoperative complications in people with NF1 than in others treated for the removal of spinal tumors (see HERE). 
Unfortunately, the medical literature on the treatment of these spinal neurofibromas is small. One  of the reviews on the subject that I had access to (kindly shared with me by Dr. Vincent M Riccardi) is from 1998 (see HERE). In this review, the majority of surgically treated cases presented improvement in neurological function. Therefore, when it is possible to locate the neurofibroma in the nerve root that is causing the pain or the loss of function, surgery for the decompression may be helpful by the partial or complete removal of the neurofibroma. 
Some people with NF1 and spinal neurofibromas in the cervical region have been operated on at our Hospital das Clínicas with encouraging results so far. There were three people with NF1 who arrived at our Reference Center in wheelchairs or with severe loss of muscle strength in their legs and arms, “disillusioned” by surgeons in their hometowns, who are walking today and leading a better life after surgery performed by  neurosurgeon Eric Grossi Morato and his team. Their surgical technique, especially aimed at these neurofibromas in people with NF1, consists of reducing the size of tumors (without intending to remove them completely) and make room for the tumors to not compress the marrow if they grow again in the future. In addition, Dr. Eric does not open the dura (the membrane that lines the spinal cord) which prevents the loss of cerebrospinal fluid, as well as infections and fistulas. 
In summary, the existence of spinal neurofibromas is one of the consequences of neurofibromatosis type 1, which may or may not cause complications. I know people with NF1 who have neurofibromas on the spine for decades with very few or no significant symptoms leading a normal life. Others presented symptoms of spinal cord compression in adolescence that required surgical intervention. 
Still, others have presented symptoms of compression without possibility of surgical treatment, but control their symptoms with medicines. As we know, this demonstrates the great variability of NF1 manifestations between one person and another. Each person has a different story. In summary, people with spinal neurofibromas need regular and detailed medical reevaluations with a neurofibromatosis specialist.

segunda-feira, 26 de junho de 2017

Tema 309 – Perda de um bebê na gestação, NF1 e antidepressivos

“Tenho 24 anos e moro em Brasília. Sou portadora da neurofibromatose tipo 1 e faço acompanhamento desde uns 5 anos de idade. A NF1 já vem de carga hereditária da minha família. Em setembro do ano passado descobri que estava grávida, o que me trouxe preocupações pois, tenho um neurofibroma de 16 cm no meu abdômen próximo ao útero. Fiz o acompanhamento com o pré-natal de alto risco e cheguei a solicitar consulta com meu neurologista, mas o hospital se recusou a marcar um retorno para mim só pelo fato de eu estar gestante. Faço uso da medicação cloridrato de duloxetina há mais de um ano e permaneci o uso da mesma na gestação. Com 28 (7 meses) semanas de gestação minha filha faleceu na barriga. Após o óbito dela descobri que ela havia parado de desenvolver com 24 semanas (6 meses) e esse fato me trouxe muitas dúvidas pois não recebi uma explicação em relação ao falecimento dela. Gostaria de saber se o óbito dela e ela ter parado de desenvolver pode estar ligado à NF1? ” T, de Brasília.

Cara T., obrigado pelo seu contato.

Lamento a perda de seu bebê e tentarei ajudar você neste momento repassando-lhe as informações científicas que disponho até o momento sobre problemas na gestação em pessoas com NF1.

Como você já sabe, há uma chance de 50% de que um bebê venha a herdar a mutação no gene NF1 de sua mãe. Se isto de fato aconteceu com seu bebê, então se torna possível que ele tenha tido algum problema de desenvolvimento e falecido por causa da mutação genética que atrapalhou seu crescimento. Sabemos que a proteína neurofibromina é fundamental no desenvolvimento do embrião em diversos momentos e esta proteína está deficiente nos bebês com NF1.

Por outro lado, se um bebê não herdou a mutação no gene NF1, ainda assim ele pode ter problemas de desenvolvimento como qualquer outro bebê sem NF1, como acontece numa percentagem de gestações da população em geral.

Além disso, sabemos que as gestantes com NF1 apresentam mais complicações do que as mulheres sem NF1, como aborto espontâneo e eclâmpsia e a presença de grandes neurofibromas próximos do útero podem exercer alguma compressão atrapalhando o parto.

Finalmente, vamos pensar no uso da duloxetina durante a gestação.

A duloxetina é um medicamento do grupo dos inibidores seletivos da receptação da serotonina (ISRS), que é utilizado no tratamento da depressão.

Veja o que as próprias bulas deste tipo de medicamento (ISRS) nos alertam:

Gravidez:

1) Não houve estudos bem-controlados e adequados em mulheres grávidas. Devido ao fato dos estudos de reprodução animal nem sempre predizerem a resposta em humanos, este medicamento deve ser usado em gestantes somente se o benefício potencial justificar o risco para o feto.

2) Trabalho de parto e no parto: O efeito da duloxetina sobre o trabalho de parto e no parto em humanos é desconhecido. Duloxetina deve ser usada durante o trabalho de parto e no parto somente se o benefício justificar o risco potencial para o feto.

3) Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou amamentando sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

4) Recém-nascidos expostos a ISRS no final do 3º trimestre desenvolveram complicações, exigindo hospitalização prolongada, suporte respiratório e alimentação via sonda. Tais complicações podem surgir imediatamente após o parto.

5) Portanto, o médico deve considerar cuidadosamente a relação entre riscos e benefícios do tratamento com duloxetina em gestantes no 3º trimestre.



Assim, cara T., há uma possibilidade de que seu bebê tenha sido vítima deste conjunto de situações: a herança da mutação no gene, a sua própria condição como gestante com NF1, o uso de duloxetina durante a gestação ou estas três condições combinadas.

Creio que não saberemos com certeza o que aconteceu de fato, mas sua história é mais um importante aprendizado para todos nós.

segunda-feira, 19 de junho de 2017

Tema 308 - Tratamento das manchas na NF1, hormônio feminino e transgênero

“Tenho 28 anos, sou portadora de neurofibromatose do tipo 1 e sou transgênero (não fiz a cirurgia para mudança de sexo). Tenho muitas sardas e atualmente isto está me deixando muito mal, triste, deprimida, então procurei uma dermatologista e aí ela me indicou um tratamento com ácido, eu gostaria de saber se funciona ou não? Também queria saber se eu posso tomar hormônios femininos, mas todo mundo diz que hormônios fazem crescer mais neurofibromas. ” V, de local não identificado.

Cara V., obrigado pelo seu contato.

Primeiramente, vamos ao suposto tratamento das manchas café com leite e das sardas (as efélides). Até o momento não conheço qualquer tratamento comprovadamente eficaz para a remoção das manchas café com leite nem para as efélides. Portanto, minha sugestão é que você não exponha inutilmente a sua pele a quaisquer tipos de medicamentos ou procedimentos com esta finalidade.

Quanto à questão dos hormônios femininos, preciso esclarecer que você é a primeira pessoa com NF1 e também transgênero que tenho a oportunidade de conhecer, portanto, minha experiência neste assunto começa com você. Por isso, para tentar responder sua pergunta com mais segurança, procurei informações científicas nas revistas médicas especializadas.

Por causa da NF1 ser uma doença rara, não encontrei nenhuma informação científica sobre sua situação específica, ou seja, nenhuma pesquisa que tenha analisado os impactos causados pelo tratamento hormonal sobre a saúde de pessoas com NF1 e do sexo masculino (biologicamente falando) que tenham usado hormônios femininos. Portanto, minha primeira resposta para você, por enquanto, é NÃO SEI o que pode acontecer com seus neurofibromas se você usar hormônios femininos.

O que sabemos até agora é que em mulheres com NF1 que usam hormônios anticoncepcionais por via oral, com baixas doses de estrógeno, não parece haver efeito importante destes hormônios sobre o crescimento dos neurofibromas. No entanto, não posso transpor este resultado para sua situação, porque biologicamente sua constituição de nascimento é masculina e você estaria usando hormônio feminino.

Por outro lado, foram relatados alguns casos de câncer de mama e meningiomas (um tumor benigno cerebral) em transgêneros (sem NF) que utilizaram hormônios femininos. Assim, se houver realmente um risco aumentado de formação de tumores em pessoas transgênero que usam hormônios, teoricamente precisamos de ter mais cuidado ainda se forem pessoas com NF, pois as neurofibromatoses são doenças que sabidamente apresentam maior incidência de tumores (inclusive câncer de mama na NF1 e meningiomas na NF2). Portanto, possivelmente usar hormônios sexuais do sexo oposto constituiria um risco aumentado nas pessoas com NF.

Além disso, na população em geral o uso de hormônios sexuais do próprio sexo biológico aumenta o risco de doenças hepáticas, da coagulação, cardiovasculares e de câncer, mas não se conhece com segurança estes riscos quando o hormônio suplementar é do outro sexo.

Portanto, cara V., são estas as informações carregadas de incerteza científica que posso responder a você. Espero que nos próximos anos tenhamos respostas mais seguras para sua pergunta.

Espero também que você possa ser feliz com a identidade na qual se sente mais viva, mesmo que não possua as formas corporais totalmente femininas, pois algumas portas para a felicidade me parecem ser a autoestima, a aceitação e o respeito pelo que somos como seres humanos, independentemente da nossa aparência externa.

terça-feira, 13 de junho de 2017

Tema 307 – Diferença na cor da pele dos pais causa manchas café com leite nos filhos?

“Tenho um filho de 6 anos com 4 manchas e outro de 5 meses com 2 manchas desde o nascimento, ambos sem qualquer outro sinal de NF1. Eu sou branca, italiana, mas meu marido tem a pele escura, pois é de origem indiana. Dois médicos aqui em Ruanda e na Itália, disseram que não se trata de NF1 e que a diferença na cor de nossa pele é a causa destas manchas em nossos filhos. Isto é verdade? ” Mensagem em inglês de LF, de Ruanda, África.


Cara L, obrigado pela sua pergunta.

Esta informação, de que a diferença na cor da pele dos pais poderia causar manchas café com leite nos filhos, circula entre pessoas de várias partes do mundo, pois já a ouvi de médicos no Brasil, nos Estados Unidos, na Inglaterra[1] e agora você me fala dos médicos na África e na Itália.

Primeiramente, preciso deixar bem claro que as manchas café com leite típicas da neurofibromatose NÃO SÃO CAUSADAS pela possível diferença de cor da pele entre os pais, inclusive este esclarecimento já consta de nossa cartilha “As manchinhas da Mariana” (ver AQUI).

No entanto, esta ideia, de que o casamento entre pessoas com diferenças na cor da pele possa causar problemas de saúde, precisa ser melhor compreendida.

Este conceito, que considero equivocado parece-me pertencer às ideias de “pureza racial”, de que existiriam “raças” humanas melhores e outras piores e que o casamento (ou a reprodução) entre pessoas de cor de pele diferente levaria a uma “degeneração” da espécie humana. Ver o excelente filme “Loving”, que mostra como a luta de um casal nesta situação levou a mudanças nas leis racistas norte-americanas (ver o trailer AQUI).

Infelizmente, estas ideias racistas continuam a ser defendidas por muitas pessoas, apesar de todas as evidências científicas de que não existem raças humanas no sentido biológico. O que existem são diferenças no campo das ideias, dos costumes, da língua, da música, ou seja, diferentes culturas entre populações que se originaram em regiões climáticas distintas.

A pele ficou diferente entre populações geográficas distantes entre si porque a maior ou menor exposição destas antigas populações à luz do sol fez com que a espécie humana (sem raças) se tornasse mais ou menos pigmentada para proteger sua saúde. Assim, em regiões de muita radiação ultravioleta, a pele mais escura protege uma vitamina importante no desenvolvimento neurológico, o ácido fólico; ao contrário, em regiões de pouca radiação ultravioleta, a pele mais clara permite a síntese de outra vitamina fundamental no desenvolvimento ósseo, a vitamina D.

Desta forma, as pessoas com pele mais pigmentada tiveram filhos mais saudáveis nos ambientes com muita radiação solar, enquanto as pessoas com pele mais clara tiveram filhos mais saudáveis em ambientes com pouca radiação solar. Ao longo de milhares de anos foram sendo selecionadas populações com diferentes cores de pele para cada uma das regiões climáticas do planeta.

Isto nada tem a ver com calor, nem mesmo com o câncer mais perigoso de pele, o melanoma, que não depende de exposição ao Sol. Também nada a ver com inteligência, caráter ou comportamento. São peles diferentes apenas pelos motivos evolutivos acima descritos. No entanto, a cor da pele tem servido para explicações racistas de afirmam que existem pessoas superiores e pessoas inferiores, explicações estas que são usadas para justificar a escravidão e a exploração das classes econômicas dominantes sobre o restante da população.

Assim, mais luz solar, pele negra; menor luz solar, pele branca. E se o casamento (ou a reprodução) acontecer entre pessoas de pigmentação diferente de pele, então múltiplas e maravilhosas variações na cor da pele surgem e aumentam a diversidade humana, que é a fonte principal de nossa riqueza, inclusive para nossa sobrevivência como espécie (ver o excelente livro de Pascal Picq AQUI ).

Ou seja, no casamento entre pessoas de diferentes cores de pele não há qualquer prejuízo à saúde dos filhos. Ao contrário, haverá maior diversidade biológica, fonte da resistência aos desafios do meio ambiente, ou seja, mais saúde.

Mas a sua pergunta ainda existe: nestes casamentos podem aparecer pequenas manchas atípicas?

Não encontrei qualquer estudo científico que tenha comprovado ou afastado esta ideia. No entanto, atendemos em nosso Centro de Referência uma população formada por cerca de um terço de genes de origem africana, um terço de origem indígena e um terço de origem europeia. Ou seja, somos uma população mestiça, onde há maior chance de casamento entre pequenas variações de cor da pele do que entre os extremos da pigmentação.

Portanto, para responder sua pergunta, teríamos que realizar um estudo científico adotando alguma das classificações de cor da pele e sair investigando todas as pessoas que se casam com outras de cor diferente para saber se em seus filhos aparecem ou não mais manchas cutâneas do que no restante da população. Vamos supor que o resultado mostrasse que sim, que haveria mais manchas ocasionais, qual seria a utilidade deste enorme esforço para a saúde das pessoas?

Não vejo utilidade médica ou clínica nesta divisão das pessoas pela cor da pele, exceto para algumas poucas doenças (como anemia falciforme, por exemplo). Ao contrário, penso que se dermos importância exagerada à cor da pele, além de seus efeitos biológicos de proteção do ácido fólico e da vitamina D, podemos aumentar os preconceitos, o racismo e a cruel divisão social que já existe entre os seres humanos.



[1] Ferner, Huson & Evans: Neurofibromatosis in Clinical Practice, Springer, London, 2011 ver AQUI

segunda-feira, 12 de junho de 2017

Atendimento para NF no Estado do Espírito Santo

Acabo de receber informação do Prof. Elcio Neves (contato elcioneves16021967@hotmail.com ) representante da nossa AMANF no Espírito Santo, que que as pessoas com NF naquele Estado podem procurar a Dra. Alyne Mendonça 

Ela é neurologista, com especialidade em questões cognitivas e comportamentais.

Endereço: Centro Empresarial Praia da Costa, Avenida Olivia Lira 385 – sala 806, Praia da Costa - Vila Velha e-mail: alyne_msv@hotmail.com e www.alynemendonca.med.br.

Algumas informações sobre a Dra. Alyne Mendonça:



Estudou Neurologia Clínica na Universidade Federal de Juiz de Fora, é Mestre em Neurologia pela UNIRIO, é Doutoranda em Ciências Farmacêuticas na Universidade de Vila Velha, é Médica Neurologista na empresa Ton Especialidades Médicas, é Perita Médica no Tribunal de Justiça Federal e Editora na empresa Open Science Journal.

Segundo o Professor Elcio, a Dra. Alyne irá acompanhar os cidadãos com NF na região metropolitana de Vitória e alguns casos mais complexos serão compartilhados com o nosso Centro de Referência em Neurofibromatoses do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

Bem-vinda, Dra. Alyne, à nossa rede de acolhimento às pessoas com NF!

terça-feira, 6 de junho de 2017

Tema 306 – Enfrentando a NF

“Olá Dr. Estou procurando ajuda e saídas para atender meu filho que foi diagnosticado com NF no início da puberdade, onde os sintomas são mais visíveis. Ao nascer apresentava algumas manchas "típicas”, que os pediatras diziam ser de "nascença", ou oriunda da mistura entre raças. Ou seja, não imaginaria que meu filho pudesse ser portador de tal.

Graças a Deus ele teve sempre um desenvolvimento tranquilo e na idade certa. Na vida escolar apresentou dificuldades de aprendizagem que podem ou não estar associadas à NF. Apresentava muita desorganização, dificuldade espacial, pouco jeito para esportes, enfim, parte motora um tanto que comprometida.

No início da adolescência as manchas e efélides aumentaram consideravelmente, o que me causou preocupação e quando levado ao neurologista, me foi dado logo o diagnóstico de NF. Para mim que sequer tinha ouvido falar, foi um grande choque, pois ao primeiro momento fui para a Internet e o que logo apareceu foram os casos graves e severos, com deformidades físicas e complicações desesperadoras.

Pensei logo que meu filho não tinha a doença e que o médico estaria enganado, o que foi uma fuga para mim naquele momento. No entanto, pensei na possibilidade de ele ter sim e aos poucos comecei a pesquisar o assunto. A partir daí percebi que ele sim, apresentava, de fato, algumas características e sintomas. Procurei então, diversos especialistas (neuro, traumato, cardiologista, oftalmo, pediatras e fiz alguns exames e ressonâncias magnéticas.

Tudo normal, a princípio. Desta forma, fiquei um pouco aliviada por alguns meses e como escutei de alguns médicos, ele poderia ter apenas aquelas manchinhas. No entanto, o que me angustia e me angustiou muito naquele momento é não ter tratamento, cura, algo para fazer. Que é uma caixinha de surpresas. Que para o resto dos meus dias orarei para que a doença não desenvolva outros sintomas. Mas a cerca de uns 3 meses ele apresentou fibromas na região do tronco e costas. E de uma forma muito rápida e intensa. Do dia para a noite eu percebo várias saliências na pele que indicam serem os fibromas. Estou assustada com a quantidade em tão pouco tempo. Ele está com 14 anos e temo essas complicações mais sérias. Ele possui muita dor de cabeça e muita dor nas costas. Fez ressonância das duas regiões e não apareceu nada. Gostaria de saber mais sobre essas complicações que podem ocorrer. Tenho lido muito a respeito, mas estou à procura de respostas, de uma orientação.”
PMQ, de local não identificado.


Cara P, obrigado pelo seu depoimento que, possivelmente, será profundamente compreendido por outras mães e pais de pessoas com NF.

Todas as famílias que passaram por situação semelhante conhecem seu sofrimento diante do diagnóstico de NF. Muitos de nós, pais e mães, passamos por estes momentos dolorosos de perceber que aquelas manchinhas aparentemente inocentes podem significar uma doença potencialmente grave.

Na nossa busca por informações acabamos por encontrar confusão, desinformação e imagens de casos muito graves, que são apresentadas como se fossem o destino final de todas as pessoas com NF1.

No entanto, a NF1 é uma doença extremamente variável na sua apresentação e o caminho seguido por uma pessoa com NF1 não é o mesmo das demais. Cada pessoa apresenta a sua forma da doença, e até mesmo quando ela aparece em gêmeos univitelinos ela se manifesta de formas diferentes em cada um dos irmãos.

Em geral, acontece assim: uma em cada quatro pessoas com NF1 apresenta a forma MÍNIMA da doença, uma forma tão discreta que somente alguém muito próximo ou especialistas percebem a sua existência, e então quem tem esta forma mínima leva uma vida normal como outra criança ou adulto sem a doença.

A segunda das quatro pessoas com NF1 apresenta a forma LEVE, na qual alguns poucos sinais são percebidos, mas a pessoa leva uma vida praticamente normal, talvez com alguma dificuldade de aprendizado mais evidente.

A terceira das quatro pessoas com NF1 apresenta a forma MODERADA, na qual algumas complicações da doença trazem preocupações e limitações a uma vida normal. As complicações mais comuns percebidas a partir da infância e adolescência nesta forma moderada são dificuldades de aprendizado e de comportamento e neurofibromas cutâneos.

Por último, a quarta pessoa das quatro que nascem com NF1 apresenta formas GRAVES, nas quais as complicações da doença limitam profundamente a vida. Geralmente as formas graves são percebidas na infância e as complicações mais comuns nestes casos já estão presentes logo depois do nascimento (como os neurofibromas plexiformes, ou as displasias ósseas da tíbia ou da coluna vertebral ou dos ossos da face), ou surgem no começo da infância (como os gliomas ópticos ou as convulsões ou a doença vascular cerebral ou a hipertensão arterial ou outras mais raras).

Somente o exame médico realizado por alguém experiente em NF pode avaliar com segurança o nível de gravidade de seu filho. Para isto, estamos à sua disposição em nosso Centro de Referência em Neurofibromatoses no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

No entanto, pelo seu relato acima, considerando os diversos exames médicos e complementares que seu filho já realizou, minha impressão à distância é que a gravidade da NF1 no caso dele seja mínima ou leve.

De qualquer maneira, qualquer que seja a gravidade da NF1 numa determinada pessoa, a atitude mais importante dos pais é manter a calma, porque somente assim vocês terão condições para ajudar seu filho a enfrentar a doença.

Outra postura fundamental é lembrar que a pessoa com NF1 pode (e devemos ajudá-la a conseguir isso) ser feliz à maneira dela, mesmo que seja uma maneira muito diferente daquilo que nós, pais, imaginamos que seja a felicidade.