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quinta-feira, 28 de julho de 2016

Parte 4 - Relato da Dra. Juliana Ferreira de Souza sobre o Congresso de Neurofibromatoses nos Estados Unidos 2016

Conferências Chave 1: Começando um novo mundo com novos dados, novas ações e novos modos de cuidar e tratar (Dr. Stephen Friend - Sage Bionetwork)

"Esta foi a Conferência oficial de abertura deste ano e tenho a impressão que ela define uma das prioridades da CTF quanto ao rumo das pesquisas em Neurofibromatose nos Estados Unidos.

O Presidente desta empresa de biotecnologia (Sage Bionetwork) apresentou o projeto (SYNODOS), em parceria com o CTF, já em andamento, que propõe a compilação de informações provenientes de TODOS os centros de pesquisa “desejosos de participar” do compartilhamento de seus dados de pesquisa. Certamente com regras para o acesso a estes dados (via Google já é possível conhecer o projeto e acessar essas regras ver AQUI ).

O objetivo é encurtar os caminhos e acelerar o processo de compartilhamento de informações que possam resultar em novos estudos pré-clínicos e clínicos, principalmente para o tratamento de tumores nas Neurofibromatoses.

Pelo que pude entender, A Sage Bionetwork pretende utilizar algoritmos que permitam a definição de alvos terapêuticos mais específicos (mesmo para os estudos pré-clínicos), a partir de uma quantidade maior de informações genéticas e biomoleculares, já disponíveis, porém pulverizadas ao redor do país e do mundo. Creio que o objetivo seja o de alcançar maior especificidade na definição dos alvos terapêutico aumentando, assim as chances de sucesso.

Embora este tipo de inciativa não tenha como objetivo direto a modificação do processo de comunicação científica atual (publicação em revistas científicas após todo o processo potencialmente subjetivo de revisão atualmente em curso) não posso deixar de ressaltar seu potencial impacto sobre a “guerra do ineditismo científico” tão conhecida em nosso meio (acima ou abaixo da linha do equador). 


Vejamos como os “guerreiros” se comportam..."

quarta-feira, 27 de julho de 2016

Parte 3 - Relato da Dra. Juliana Ferreira de Souza sobre o Congresso de Neurofibromatoses nos Estados Unidos 2016

Ainda o Simpósio Satélite Educacional

Tema 6 - Manejo clínico do glioma de baixo grau - “não óptico” na NF1 (Dr. Roger Packer)
· O tronco cerebral é a localização mais comum destes tumores;

· A conduta expectante e a observação da evolução do tumor estão indicadas, inicialmente;

“Aqui houve uma discussão (inconclusiva, como poderíamos imaginar) sobre qual seria a indicação: de biópsia, do momento ideal para a biópsia das lesões (que forem passíveis de biópsia) e de abordagem cirúrgica das mesmas”. 


· A quimioterapia é o tratamento indicado: vincristina e carboplatina;

· “Bevacizumabe” e “Irinotecan” são a última opção terapêutica;

“Alvos da cascata Ras, já explorados para o tratamento dos gliomas de baixo grau, sem grande sucesso até aqui: mTOR (tarceva e rapamicina), MAPK (inibidores da MEK). A ablação por laser, guiada por RNM, apresenta-se como uma nova opção terapêutica a ser testada.”

Novas possibilidade terapêuticas para os gliomas de baixo grau na NF1 (Dr. Mark Kieran)

· Diferentes pontos da cascata Ras são considerados como potenciais alvos terapêuticos, considerando seu papel na gênese dos tumores na NF1. Assim sendo: RAF, MEK e ERK seriam responsáveis pela proliferação celular, enquanto P13k, AKT e mTOR estariam relacionados à maior “sobrevida” celular. Novas drogas direcionadas a estes pontos específicos da cascata Ras estão em teste;

· Everolimus (inibidor mTOR) está em fase 2 de ensaio clínico para glioma de baixo grau na NF1: em indivíduos já tratados com a quimioterapia convencional indicada e ainda assim com evolução do tumor (RNM);

· MEK 162 (inibidor MEK) está em fase 1 de ensaio clínico para crianças com glioma de baixo grau progressivo;

· BRAF V600E (inibidor da RAF) e um inibidor BRAF tipo 2 estão sendo testados em crianças com glioma de baixo grau;

“Aqui não estou bem certa se para a população em geral ou só para indivíduos com NF1.”

· Uma das maiores dificuldades encontradas é a capacidade do medicamento ultrapassar a barreira hematoencefálica e obter boas concentrações destas drogas no cérebro (penetração de 2 a 4%) observada.


Tema 7 - Meningiomas na NF2: Aspectos clínicos (Dr. Justin Jordan), Abordagem cirúrgica (Dr. Michel Kalamarides), Mutações (Dr. Miriam Smith)

· Incidência média de 50%, com predomínio entre as mulheres, em qualquer local do cérebro;

· 33% dos indivíduos com NF2 apresentam meningioma espinhal;

· As mutações germinativas tendem a ser pequenas, enquanto as mutações somáticas (“second hit”) tendem a ser grandes;

· Tratamento: observação, cirurgia, radioterapia, quimioterapia;

· RNM com contraste para o acompanhamento, após diagnóstico a cada (3-6 meses);

· Os meningiomas espinhais e aqueles localizados na base do crânio são os mais difíceis de abordar cirurgicamente;

· O risco de malignização dos meningiomas é muito baixo sem radiação, mas há aumento do risco relativo de malignização com a radiação;

· Hormonioterapia e quimioterapia tradicional não são efetivas para o tratamento dos meningiomas.


terça-feira, 26 de julho de 2016

Novidades para as pessoas com neurofibromatoses no Estado do Espírito Santo

Resolvidos meus problemas técnicos com o computador, retomo as postagens diárias.

Continuarei amanhã os relatos da Dra. Juliana Ferreira de Souza sobre o último congresso sobre neurofibromatoses realizado recentemente nos Estados Unidos.

Hoje, encaminho a vocês o link da reportagem produzida pela TV Universidade Federal do Espírito Santo sobre doenças raras, incluindo as neurofibromatoses: clique aqui para ver a reportagem no YouTube

Vale a pena ver o trabalho importante que o professor Elcio Neves e seus companheiros e companheiras do Grupo de Apoio às Pessoas com Neurofibromatoses (GAPA) estão realizando, inclusive com a aprovação de Lei Estadual para a extensão dos benefícios da Lei de Inclusão de Portadores de Necessidades Especiais às pessoas com neurofibromatoses.

Elcio e o grupo estão de parabéns e são um exemplo para outros estados e municípios.

quarta-feira, 20 de julho de 2016

Problema técnico no computador

Leitoras e leitores deste blog, por motivos técnicos no meu computador, voltarei a escrever na próxima semana.
Até lá.
Lor

terça-feira, 19 de julho de 2016

Parte 2 – Relato da Dra. Juliana Ferreira de Souza sobre o Congresso de Neurofibromatoses nos Estados Unidos 2016


Continuação do Simpósio Satélite Educacional

Tema 3 - Osteoporose na NF1 (Dr. David Stevenson)

Nota 1 - Breve revisão da literatura feita pelo Dr. Stevenson, relembrando que a osteoporose tem prevalência aumentada na NF1 e está associada a um maior risco de fraturas nestes indivíduos;

Nota 2 - O diagnóstico deve ser feito com densitometria óssea;

Nota 3 - Ainda não está demonstrada a utilidade do medicamento à base de biofosfonatos na NF1;

Nota 4 - Dr. Stevenson mencionou um estudo clínico em andamento, utilizando altas doses de Vitamina D em indivíduos com NF1, e sem resultados animadores quanto à saúde óssea destes indivíduos;

Nota 5 - Até o momento está indicada a suplementação de Vitamina D (por via oral) nos casos de deficiência (buscando alcançar níveis plasmáticos adequados de Vitamina D), a interrupção do tabagismo e o estímulo à prática de exercício físico;

“Novamente, me parece não ter havido mudança na conduta clínica atualmente adotada. Aguardemos pelo resultado final do estudo clínico por ele mencionado.”


Tema 4 - Aspectos cosméticos dos neurofibromas (Dr. Bruce Korf)

Nota 1 - De 15 a 25% dos adultos com NF1 apresentam um número considerável de neurofibromas cutâneos, provocando demanda por tratamento estético dos mesmos;

“Nenhum comentário foi feito sobre a subjetividade do tema quanto à percepção individual do paciente com NF1 que apresenta neurofibromas cutâneos e deseja de removê-los, independentemente do número de lesões. ”

Nota 2 - Dr. Korf mencionou as técnicas de eletrocauterização e eletrodissecação e laser com CO2 para a exérese dos neurofibromas;

“Nenhuma menção foi feita à fotodermoterapia (técnica mencionada pelo Riccardi em e-mail prévio) ou a qualquer outra forma de exérese ou terapia alternativa para os neurofibromas cutâneos. ”

Nota 3 - Um ensaio clínico usando um inibidor da MEK visando o tratamento de neurofibromas cutâneos terá início em breve;

“A questão principal, colocada pelo próprio Dr. Korf, diante dos potenciais efeitos colaterais desta droga (que vem sendo testada para o tratamento de plexiformes e tumores malignos da bainha do nervo periférico) é: qual o limite razoável (para médicos e pacientes) para o tratamento dos aspectos cosmético ligados à NF1? ”

Tema 5 - Manejo clínico (Dr. Peter de Blank) e avaliação oftalmológica e biomarcadores no glioma óptico na NF1 (Dr. Robert Avery)

Nota 1 - Na sua maioria os gliomas ópticos na NF1 são Astrocitomas Pilocíticos Juvenis. Pior prognóstico: aqueles que são diagnosticados antes dos 2 anos de idade e após os 5 anos de idade; aqueles localizados mais posteriormente na via óptica (glioma quiasmático ou pós quiasmático); gliomas ópticos em meninas;

“Na prática clínica, especial atenção deve ser dada ao acompanhamento oftalmológico (com exame de imagem, se necessário) destes casos. ”
Nota 2 - Recomendação de exame oftalmológico anual (até os 8 anos de idade) e de 2 em dois anos (acima dos 8 anos de idade) com: acuidade visual quantitativa, campo visual, cor e fundoscopia. Se o exame oftalmológico for limitado ou inconclusivo (por exemplo, pela idade do paciente ou incapacidade de colaborar com o exame) considerar a realização de RNM.

“Achei interessante a possibilidade de encaminharmos ao oftalmologista solicitando, especificamente, a avaliação dos 4 domínios citados acima. Acho que esta prática pode direcionar a avaliação oftalmológica e melhorar a qualidade da mesma (especificamente para os indivíduos com NF1) e da contra-referência por parte dos colegas oftalmologistas.”
Nota 3 - A melhor indicação para tratamento (quimioterapia) continua sendo quando acontece a diminuição progressiva da acuidade visual quantitativa e a perda progressiva de campo visual. O acompanhamento, durante a quimioterapia, deve ser feito com exames oftalmológicos e RNM a cada 3 meses;

“Foram ressaltados: a importância da avaliação quantitativa e não qualitativa da acuidade visual (tanto para o diagnóstico como para o acompanhamento durante o tratamento do glioma óptico); a limitação do uso de campo visual automatizado para avaliação de crianças abaixo dos 10 anos de idade.”
Nota 4 - A Tomografia de Coerência Óptica (OCT) foi mencionada como instrumento promissor para futura utilização como biomarcador para o glioma da via óptica na NF1.

segunda-feira, 18 de julho de 2016

Notícias sobre o Children’s Tumor Foundation Neurofibromatosis Conference 2016 Austin - Texas - EUA

A partir de hoje veremos os relatos muito interessantes da Dra. Juliana Ferreira de Souza sobre o que aconteceu no principal congresso sobre neurofibromatoses nos Estados Unidos, do qual ela participou juntamente com o Dr. Nilton Alves de Rezende.

Sobre cada tema, veremos as notas sobre a nova informação apresentada pelos palestrantes e entre aspas (e em azul) os comentários da Dra. Juliana.

Em nome de todos os leitores deste blog, agradeço imensamente o excelente trabalho realizado pela Dra. Juliana.

Desejo boa leitura para todas as pessoas que nos acompanham.

Lor


Parte 1 – Sábado (18/6/16)
Simpósio Satélite Educacional



Tema 1 - Câncer de mama na NF1 (Dr. Douglas Steward e Dr. Gareth Evans)

Nota 1 - Após os 30 anos de idade o risco de desenvolver câncer de mama é 4 vezes maior entre as mulheres com NF1;

“Diante disso, o rastreamento de todas as mulheres com NF1 para o câncer de mama estaria indicado a partir dos 30 anos e não a partir dos 50 anos como nas mulheres não acometidas pela doença. ” 



Nota 2 - Ainda não estão disponíveis informações sobre os tipos histológicos mais comumente diagnosticados em mulheres com NF1 e tampouco as estatísticas sobre a evolução após diagnóstico e tratamento;

“Tive a impressão que o mapeamento dos tipos histológicos mais frequentes e a verificação do comportamento destes tumores (incluindo resposta ao tratamento habitual utilizado) nas mulheres com NF1, é o maior interesse dos pesquisadores no momento. Questiona-se até que ponto o microambiente no entorno destas células tumorais influenciaria na diferenciação destes tumores e no prognóstico (no caso das mulheres com NF1). ” 


Nota 3 - A Ressonância Magnética (RNM) foi mencionada repetidamente como o exame ideal para este rastreamento e foi ressaltada sua vantagem por não expor as mulheres com NF1 à radiação;

“Como não sei ao certo os critérios utilizados atualmente por mastologistas e oncologistas para a indicação da RNM no diagnóstico e acompanhamento do câncer de mama, a indicação da RNM no câncer de mama na NF1 (aqui mencionado) pode ser conduta já adotada para a população em geral. ”


Tema 2 - Vasculopatia (um grupo de doenças do sistema vascular), Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Feocromocitoma (um tumor produtor de adrenalina) na NF1 (Dr. Kaleb Yohai)

Nota 1 - O acometimento vascular é mais frequente na NF1 (em vasos de qualquer calibre). O risco de Acidente Vascular Encefálico (AVE) está aumentado na NF1 (principalmente o AVE hemorrágico). O risco de acometimento vascular também é maior na gestante com NF1 quando comparado ao risco na gestante não acometida pela doença.

“Quanto às vasculopatias, não me recordo de qualquer recomendação de conduta clínica diferente das já adotadas. ”

Nota 2 - Para o diagnóstico de feocromocitoma na NF1 foram mencionados: medição dos níveis plasmáticos de metanefrinas (4 vezes acima dos limites superiores de normalidade são observados em 80% dos indivíduos); a utilidade da dosagem de metanefrinas na urina para confirmação ou exclusão dos casos com níveis baixos ou moderados de metanefrinas plasmáticas; o uso de exames de imagem para a localização do tumor, como tomografia computadorizada (TC) ou RNM com contraste, cintilografia ou PET-CT.

“ Um bom fluxograma para o diagnóstico foi apresentado. Não tenho certeza se difere em algo do fluxograma padrão para diagnóstico de feocromocitoma (independente da NF1). Acredito que não. ”

Nota 3 - Quanto à HAS foi ressaltada a importância da monitorização ambulatorial da pressão arterial (assim como o emprego do MAPA ou aferições subsequentes de PA no domicílio), como método mais adequado para o diagnóstico e acompanhamento, quando comparado à aferição isolada da PA em consulta médica. Um fluxograma diagnóstico foi apresentado ressaltando a importância de se investigar a hipertensão secundária (renovascular nos < 30 anos e feocromocitoma nos > 30 anos).

“Chamou a atenção a valorização do MAPA (medida da pressão monitorizada durante 24 horas) como instrumento diagnóstico e de acompanhamento. Me pareceu que eles o utilizam com mais frequência do que temos o costume de fazer no Brasil.”

Continuamos amanhã.

domingo, 3 de julho de 2016

Recesso – Retornarei em 18 de julho

Acompanhando o recesso do nosso ambulatório no Centro de Referência em Neurofibromatoses do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, descansarei durante a primeira quinzena de julho. 

Até breve.

sexta-feira, 1 de julho de 2016

Pergunta 245 – Como identificar os neurofibromas?

 “Todos os neurofibromas têm o famoso aspecto de "botão" (afunda quando apalpado) ou podem ter a aparência e consistência de uma "picada de inseto" ou espinha interna? Qualquer dermatologista pode diferenciar um neurofibroma de outros sinais cutâneos através do dermatoscópio ou apenas profissionais experientes em Neurofibromatose? Desculpe tantos questionamentos, mas participo de um grupo de neurofibromatose no Facebook e muitos participantes não têm certeza se alguns sinais da pele são mesmo novos neurofibromas ou apenas sinais normais da pele”. JF, de local não identificado.

Caro J, obrigado pela sua pergunta interessante e provavelmente do interesse de várias pessoas, o que me fez interromper temporariamente a revisão do mês. 

Sim, espero que todos os dermatologistas possam identificar um neurofibroma a olho nu ou com o auxílio de um dermatoscópio. Também concordo com você que a maioria dos neurofibromas cutâneos parece afundar quando são comprimidos e lembram às vezes uma picada de inseto.

Também percebo que muitas pessoas, inclusive médicos, têm dificuldade de distinguir os neurofibromas cutâneos e subcutâneos de outras lesões de pele. Em parte, é porque os neurofibromas se apresentam de formas muito variadas entre as pessoas com NF1 e até na mesma pessoa. Por isso, vou tentar esclarecer um pouco esta questão.

Veja na figura acima que os neurofibromas mais comuns são os cutâneos (números 1, 2 e 3) e os subcutâneos (número 4). Não falarei dos neurofibromas plexiformes hoje.

Os neurofibromas cutâneos do tipo 1 são pedunculados, ou seja, possuem uma base mais fina, como se fossem um pequeno arbusto. Os neurofibromas do tipo 2 são elevações na pele como se fossem pequenos montes, ou metades de grãos de feijão, ou picadas de insetos. Os neurofibromas do tipo 3 são planos e parecem uma falha na consistência da pele, como uma cicatriz sem as marcas dos pontos. Os neurofibromas do tipo 4 são localizados debaixo da pele e geralmente seguem o trajeto de um nervo.

Algumas regras comuns para identificarmos os neurofibromas:

Em geral, os neurofibromas cutâneos (1, 2 e 3) não são dolorosos. Os subcutâneos (4) podem ser dolorosos ocasionalmente, quando comprimidos, ou mesmo espontaneamente.

Em geral, os neurofibromas cutâneos (2, 2 e 3) são macios. Os subcutâneos (tipo 4) geralmente são mais firmes, parecendo um grão de arroz, ou feijão ou mesmo um pouco maiores.

Em geral, a pele na superfície dos neurofibromas cutâneos do tipo 1 e 2 é lisa e com a cor um pouco diferente da pele ao lado, ou rosados ou mais escuros. Os neurofibromas cutâneos planos ou “embutidos” (3) apresentam a pele lisa e ligeiramente diferente e quando os palpamos temos a impressão de que falta um pouco de tecido subcutâneo naquela região. A pele sobre os neurofibromas do tipo 4 geralmente não apresenta qualquer diferença da pele ao redor.

Em geral, quando movemos os neurofibromas cutâneos (1, 2 e 3) a pele se move junto com eles. Quando movemos a pele sobre o neurofibroma subcutâneo (4) a pele se move independentemente do neurofibroma.

A seguir, alguns exemplos de neurofibromas cutâneos e subcutâneos.

Ao lado, neurofibromas cutâneos do tipo 1 e tipo 2.












Ao lado, uma pessoa com três critérios para NF1: manchas café com leite, efélides axilares e neurofibroma cutâneo tipo 3.








Ao lado, neurofibromas cutâneos tipo 1 e 3 e um subcutâneo do tipo 4.








Ao lado, neurofibromas cutâneos (1) e subcutâneos (4).





Ao lado, vários neurofibromas subcutâneos (tipo 4) ao longo do trajeto dos nervos intercostais.
Estas figuras servem apenas como orientação geral. 
A certeza do diagnóstico depende do exame pessoal de um (a) médico (a) dermatologista ou com experiência em neurofibromatoses.
Até a próxima semana.