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sexta-feira, 29 de maio de 2015

O medicamento Sirolimo (ou Sirolimus) pode ser efetivo para a redução dos neurofibromas plexiformes na NF1?

Agradeço a uma colega oncologista (Dra. Fernanda Tibúrcio do HC-UFMG) que nos apresentou uma adolescente com Neurofibromatose do Tipo 1, cujo principal problema parece ser um grande neurofibroma plexiforme (NP) na região pélvica, aparentemente envolvido em crises de cólicas abdominais atribuídas à compressão do tumor sobre as alças intestinais. 







Este caso nos permite compreender diversas questões importantes sobre os NP, que são uma das principais complicações de um terço das pessoas com NF1.

Há alguns anos, numa das crises de dor abdominal, desconhecendo a natureza congênita e não maligna dos NP - por causa da raridade da doença, - uma equipe médica realizou uma intervenção cirúrgica na adolescente que resultou em colostomia permanente, sem, no entanto, alterar o padrão das cólicas e dos demais sintomas. A colostomia trouxe grande transtorno físico e psicológico para a família, que sofre em busca de uma solução cirúrgica ou medicamentosa para o NP. Considerando que estes tumores (especialmente os grandes e profundos) apresentam uma tendência (entre 15 e 30% deles) para se tornarem malignos ao longo da vida, realizamos uma tomografia computadorizada com emissão de pósitrons (PET CT), que mostrou baixa captação da glicose radioativa de forma homogênea e não sugestiva de malignização em curso. Portanto, a conclusão é que, no momento, o NP não ameaça a vida da paciente e, portanto, não haveria indicação para uma tentativa de remoção do NP, até porque ele não pode ser completamente removido cirurgicamente devido à sua natureza ramificada e difusa. Diante disso, a colega oncologista levantou a possibilidade da utilização de Sirolimo (um medicamento quimioterápico para alguns cânceres) ser útil na redução do NP.

Com o auxílio da Doutora Luíza de Oliveira Rodrigues, realizamos 
uma revisão nas bases de dados com informações disponíveis (PubMed, Uptodate, DynaMed, Lilacs, Bireme e Cochrane) que pudessem ser úteis no presente caso.

Inicialmente, devemos lembrar que o Sirolimo (ou Sirolimus) inibe uma enzima chave na progressão do ciclo de reprodução celular (a proteína mTOR) e por isso é usado como imunossupressor e antineoplásico, diminuindo a ativação e proliferação dos linfócitos, da Interleucina 2 e outros receptores do crescimento celular. Por sua ação biológica, apresenta toxicidade hematológica, que resulta em infecções, infestações e anemia, além de outros efeitos colaterais.

Encontramos apenas 3 estudos diretamente relacionados com a questão do uso de Sirolimo nos NP da NF1:

Um estudo em andamento (Fase II) sobre Sirolimo como tratamento de neurofibromas plexiformes progressivos e inoperáveis foi realizado por Weiss e colaboradores, entre eles pesquisadores conhecidos do nosso grupo brasileiro, como David Viskochil, Bruce Korf e Dave Gutmann. Os resultados foram publicados em 2015 (ver o artigo aqui) ) e eles concluíram que o retardo no crescimento dos NP em quatro meses justificaria o uso de Sirolimo em casos específicos, porque observaram poucos efeitos colaterais. 

No entanto, outro estudo do mesmo grupo de pesquisadores (ver o artigo aqui) ) já havia concluído em 2014 que o estudo de imagem nos mesmos pacientes não mostrara qualquer benefício do Sirolimo na redução do tamanho dos neurofibromas plexiformes.
Pensando em nossa paciente brasileira, não nos parece que ela seja um destes casos específicos com indicação para o Sirolimo, pois não apresenta no momento crescimento progressivo e inoperável do NP.

Outro estudo, de 2014, de Hua e colaboradores (ver o artigo aqui), avaliou o tratamento com Sirolimo em três adolescentes com neurofibromas plexiformes inoperáveis e dor contínua neuropática. Eles observaram que os tumores não diminuíram de tamanho, mas a dor foi aliviada em duas pessoas ao longo de seis meses de tratamento e que, considerando a toxicidade do medicamento, ele somente deveria ser usado em casos extremos.
Pensando novamente em nossa paciente brasileira, ela não tem necessitado de analgésicos de forma contínua, exceto nas crises ocasionais de cólicas, que são aliviadas com antiespasmódicos e medidas de esvaziamento intestinal.

Além disso, na falta de outros estudos, com maior número de pessoas em uso de Sirolimo para neurofibromas plexiformes, também pesquisamos sobre um medicamento semelhante ao Sirolimo, que é o Everolimo, também inibidor da mTOR. Não há ensaios clínicos com o everolimo para o tratamento de neurofibromas plexiformes e as evidências são frágeis e não favoráveis à incorporação do uso do Everolimo para o tratamento de outros tumores (como os neuroendócrinos e o câncer de mama), devido à ausência de benefícios do Everolimo em sobrevida global ou qualidade de vida e à alta toxicidade do mesmo, com efeitos colaterais potencialmente fatais.


Assim, em resumo, até o presente momento, continua sob estudos o uso do Sirolimo no tratamento dos neurofibromas progressivos e inoperáveis, mas não há evidência de que o Sirolimo deva ser recomendado no caso da adolescente em discussão e muito menos que seja recomendado de forma ampla na neurofibromatose do tipo 1. O Everolimo ainda não foi estudado em pacientes com neurofibromatose do tipo 1 e também não pode ser recomendado.

quinta-feira, 28 de maio de 2015

Medicamentos para os problemas de aprendizado na NF1?

Se considerarmos que os problemas comportamentais e cognitivos estão relacionados entre si e que são a principal queixa das pessoas com NF1, especialmente na infância, compreendemos porque estes transtornos são um dos principais alvos das pesquisas que buscam tratamentos, especialmente a busca de remédios, para a Neurofibromatose do Tipo 1.


A partir de 2005, tomamos conhecimento de alguns resultados iniciais de pesquisas com a Lovastatina em camundongos. Foram estudados camundongos geneticamente modificados para apresentarem a NF1 e eles também apresentam dificuldades de aprendizado, as quais podem ser comparadas às dificuldades das pessoas com NF1. 

Observou-se que o tratamento com a Lovastatina corrigia as dificuldades de aprendizado dos camundongos e por isso este medicamento começou a ser testado também em seres humanos. Os resultados destas pesquisas em crianças com NF1 ainda não são conclusivos, pois alguns encontraram melhora da memória verbal e não verbal nas crianças estudadas, assim como em outras habilidades cognitivas, mas outros pesquisadores não encontraram os mesmos efeitos.

No momento, creio que dispomos de informação suficiente para experimentarmos cuidadosamente a Lovastatina em algumas pessoas com NF1 e com dificuldades de aprendizado que estejam limitando sua competência social. Para informações mais detalhadas sobre a Lovastatina na NF1, veja a página ao lado dedicada especialmente a este assunto.

Ritalina e NF1.

A ritalina (ou metilfenidato) é outro medicamento que tem sido estudado em crianças com NF1 e dificuldade de atenção e hiperatividade. Cerca de metade das crianças com NF1 apresenta um quadro semelhante ao Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), que me parece mais dificuldade de atenção do que hiperatividade. As crianças com NF1 + TDAH têm resultados piores do que aquelas com NF1 sem TDAH e apresentam mais chance de problemas comportamentais. Assim, seria importante obtermos um medicamento que pudesse melhorar os sintomas de semelhantes ao TDAH na NF1.


Alguns resultados de pesquisas na Alemanha (Mautner e colaboradores em 2002 e 2013 - ver artigo completo aqui) e na França (Lion-François em 2014 - ver artigo completo aqui) têm mostrado que a ritalina usada cuidadosamente melhorou os testes cognitivos, assim como o nível de atenção e os problemas de comportamento das crianças com TDAH e NF1. Assim, creio que a ritalina pode ser experimentada de forma criteriosa em crianças com NF1 que apresentem dificuldades de atenção, hiperatividade e problemas comportamentais.

quarta-feira, 27 de maio de 2015

Dificuldades de aprendizado e problemas de comportamento na NF1 (continuação).





Além dos problemas cognitivos, sobre os quais falamos ontem, algumas dificuldades psicológicas são comuns entre as pessoas com NF1. Elas são obrigadas a enfrentar o fato de que possuem uma doença que é: 


1) Genética – o que traz muitas vezes conflitos de culpa, medo de transmissão para os filhos e netos, preconceitos sociais; 

2) Crônica – os achados e complicações da NF1 estão presentes desde o nascimento e podem ocorrer ao longo da vida; 

3) Incurável – apesar de diversos tratamentos poderem melhorar a qualidade de vida das pessoas com NF1, não existe qualquer tratamento cirúrgico ou medicamentoso que possa acabar com a doença de uma vez; 

4) Variável de uma pessoa para outra – como a NF1 se manifesta de forma completamente diferente de uma pessoa para outra, torna-se difícil conhecermos a evolução natural da doença; 

5) Imprevisível – é muito difícil saber o que vai acontecer com determinada pessoa num dado momento; 

6) Sem representação social – ou seja, a sociedade desconhece a doença, as suas causas, o significado do seu nome, as suas consequências e assim não sabemos o que sentir diante de uma pessoa com NF1; 

7) Que pode causar discriminação social – seja pela aparência dos neurofibromas e outras lesões, seja pelas dificuldades de aprendizado, ou pelos problemas cognitivos e comportamentais, as pessoas com NF1 têm muitas chances de serem incompreendidas e sofrerem discriminação na comunidade em que vivem.

Por tudo isso, as pessoas com NF1 apresentam maior número de casos de ansiedade, medo, baixa autoestima e falta de sucesso profissional, o que afeta também a sua família. Uma ampla faixa de sintomas psicossociais pode estar presente nas crianças e adolescentes com NF1, como imaturidade emocional, incompetência social, timidez excessiva, limitações para entrar no mercado de trabalho e dificuldades para desenvolver relações amorosas. 

Apesar de tudo isto, surpreendentemente, as próprias pessoas com NF1 se avaliam de forma mais positiva do que seus pais e professores, o que aumenta a nossa preocupação em não superprotegê-las, mas, ao contrário, tentarmos garantir a realização do potencial humano de cada uma delas.

As intervenções profissionais direcionadas aos aspectos psicossociais das pessoas com NF1 devem ser baseadas em quatro aspectos:

1) Facilitar o acesso e a transferência de informação sobre a NF1 entre os profissionais que cuidam da pessoa com NF1 (professores, profissionais da saúde) e a família, acompanhando de que maneira ela compreende e adota as informações disponíveis;

2) Ajudar o desenvolvimento de estratégias para a pessoa com NF1 lidar com problemas, relacionados ou não à NF1, estimulando os sentimentos positivos e a aceitação da doença;

3) Auxiliar o desenvolvimento de um plano de vida profissional e afetivo para a pessoa com NF1 e fornecer aconselhamento genético;

4) Mediar as relações entre a pessoa com NF1 e sua família com as instituições de saúde (públicos ou planos de saúde, seguridade social).

É importante lembrar que o suporte a ser oferecido às pessoas com NF1 envolve tanto os aspectos de saúde quanto problemas sociais e econômicos.

Amanhã continuamos falando de tratamento para os problemas de aprendizado e comportamentais. 

terça-feira, 26 de maio de 2015

Tratamento fonoaudiológico para dificuldades de aprendizado na NF1?

Continuando minha resposta para a mãe GC, de Fortaleza, que tem um filho com NF1 e problemas de comportamento e aprendizado. Lembro que entre os problemas cognitivos, as dificuldades de comunicação são comuns nas pessoas com NF1. 


Por causa da dificuldade de coordenação motora, as pessoas com NF1 podem apresentar um ou mais dos seguintes problemas fonoaudiológico:

1)     Desordem do processamento auditivo (ouvem bem, mas entendem mal)
Clique aqui para ver a descrição do problema

2)     Dificuldade na produção de alguns sons
3)     Gagueira
4)     Fala acelerada
5)     Redução da qualidade da voz (voz anasalada, rouquidão, aspereza, volume alterado, rangidos, fraqueza)
6)     Dificuldade de respiração durante a fala.


Um estudo sobre problemas fonoaudiológicos na NF1 foi realizado no CRNF pela fonoaudióloga Carla Menezes da Silva, orientada pelo professor Nilton Alves de Rezende, e acabou de ser publicado. Ela descobriu que muitas pessoas com NF1 apresentam dificuldades de articulação dos músculos da boca e da face, que prejudicam sua capacidade de respirar, mastigar, engolir e falar. Esta redução da força muscular na face mostrou-se relacionada com a redução de força muscular geral que nós temos observado em pessoas com NF1. 

Até agora, não temos ainda evidências seguras de que estes problemas possam ser diminuídos com quaisquer tratamentos, sejam eles tratamentos fonoaudiológicos ou medicamentosos.

No entanto, recentemente, no nosso Centro de Referência em Neurofibromatoses, a fonoaudióloga Pollyanna Barros Batista comparou o efeito de 8 semanas de treinamento auditivo em crianças com NF1 e desordem do processamento auditivo. O treinamento consistiu em simular (durante uma hora 3 vezes por semana) o ambiente sonoro das aulas, com ruídos e falas dos colegas, com mudanças na direção do som e das palavras que deveriam ser compreendidas, além do uso de música e outros recursos. O objetivo era treinar as crianças a compreenderem melhor o que ouviam, apesar de ruídos no ambiente.

A Pollyanna comparou 21 crianças com NF1 que receberam o treinamento com outras 9 que não receberam o treinamento. Para comparar com pessoas sem NF1, a fonoaudióloga aplicou o mesmo treinamento auditivo em outro grupo de 10 crianças sadias da mesma idade e sexo. A nossa conclusão está sendo apresentada num congresso sobre NF, em Monterrey nos Estados Unidos, agora em junho de 2015.

Podemos dizer que o treinamento auditivo melhorou alguns dos testes realizados nas crianças, mesmo depois de 4 semanas de interrompido o treinamento. Este deve ser um dos primeiros estudos no mundo a demonstrar que o treinamento auditivo pode melhorar a desordem do processamento especificamente em crianças com NF1. Esperamos que este estudo pioneiro seja ampliado e confirmado por outros pesquisadores e que tratamentos auditivos mais prolongados possam trazer mais benefícios. Nossa esperança é que a melhora no processamento auditivo traga melhoras na linguagem das crianças com NF1 e no seu aprendizado em geral.



Amanhã, retomo outras possibilidades de tratamento das dificuldades de comportamento e aprendizado nas crianças com NF1.

segunda-feira, 25 de maio de 2015

Há tratamentos para as dificuldades de aprendizado e comportamento na NF1?


Continuando a resposta para a mãe GC, de Fortaleza, sobre as dificuldades cognitivas e de comportamento de seu filho com NF1.

O primeiro cuidado que desejo sugerir para todas as famílias de crianças com NF1 é que elas recebam uma atenção especial para o seu desenvolvimento social, seu crescimento afetivo e seu aprendizado.

Por atenção especial quero dizer que a família e a escola devem se informar sobre a doença e suas características e conversar francamente sobre a NF1, pois o conhecimento ajuda a enfrentar os problemas, mesmo quando eles não têm solução.


Neste sentido, deve-se informar com cuidado e delicadeza os colegas e amigos as dificuldades próprias das crianças com NF1 para que seja criada uma comunidade de acolhimento e compreensão.

Criar condições especiais para o aprendizado significa dar mais tempo para as crianças com NF1 realizarem suas tarefas, sejam os deveres de casa, sejam as provas, sejam as respostas verbais e participações coletivas.

A família e a escola devem conseguir espaços e permitir o tempo apropriado para o aprendizado motor, como nas atividades lúdicas, na música, na dança e nos esportes, por exemplo.

Pais e professores devem ter mais paciência com a desordem do processamento auditivo, que provavelmente todas as crianças com NF1 apresentam, cuidando para pronunciarem as palavras com clareza, pois elas podem ser compreendidas de forma errada.

Criar condições especiais significa compreender a dificuldade de socialização das crianças com NF1, sua baixa tolerância à frustração e à mudança de regras, sua dificuldade para compreender as ironias e brincadeiras dos colegas.

Assim, o grande desafio é oferecer condições especiais em alguns momentos e, ao mesmo tempo, não tratar a criança com NF1 como incapaz por causa de sua doença. Ou seja, acolher, compreender, mas não superproteger. Descobrir onde a criança é capaz de conduzir sozinha a sua vida e onde ela precisa de ajuda.

É fácil? Não. É muito difícil este trabalho, tanto para a família quanto para a escola, mas não temos alternativa a não ser tentarmos.

Amanhã, volto a falar de dificuldades de comportamento e medicamentos que estão sendo estudados para estes problemas.

sábado, 23 de maio de 2015

Problemas de aprendizado e comportamentais em crianças com NF1.

Continuação da resposta à GC, de Fortaleza, sobre problemas de aprendizado e comportamentais de seu filho com NF1. Primeiro, é preciso separar estas duas complicações: uma pessoa com NF1 pode ter dificuldades de aprendizado sem problemas comportamentais, ou pode ter problemas comportamentais sem dificuldades de aprendizado, pode ter as duas complicações ou não ter nenhuma delas.
Para começar, vamos falar sobre os problemas de aprendizado.

A maioria das pessoas com NF1 leva uma vida normal, mas os chamados problemas cognitivos, entre eles as dificuldades de aprendizado, são a queixa mais comum na NF1. Cerca de 80% das crianças com NF1 apresentam problemas cognitivos em mais de um domínio, como 1) redução das habilidades de visão e orientação espacial, 2) menor velocidade de compreensão de ideias, conceitos e problemas, 3) pouca coordenação motora para esportes e dança, 4) linguagem reduzida e 5) diminuição da função executiva (que é a capacidade de imaginar, planejar e coordenar diversas tarefas para executar funções). Estes problemas aparecem na infância e provavelmente continuam por toda a vida.


É importante lembrar que a fonoaudióloga Pollyanna Barros Batista realizou uma pesquisa em nosso Centro de Referência e descobriu que todas as pessoas com NF1 que ela examinou têm diferentes graus de um problema chamado desordem do processamento auditivo. Isto quer dizer que a pessoa escuta normalmente, mas compreende mal o que escutou. Por exemplo, a professora diz: “a vaca foi para o brejo”, a criança com NF1 pode entender “a faca foi com o queijo”, o que pode se constituir numa grande dificuldade de acompanhamento do que é ensinado de forma verbal.

Apesar de todas estas dificuldades cognitivas, as pessoas com NF1 em geral apresentam inteligência no limite mínimo da faixa normal, embora uma pequena percentagem (6-7%) seja incapaz de uma vida autônoma por causa de sua deficiência intelectual.

Os problemas de comportamento.

Embora os problemas de comportamento sejam independentes das dificuldades cognitivas, estas duas complicações da NF1 estão relacionadas entre si: quanto maior a dificuldade cognitiva, maior o problema comportamental e vice-versa.

Os problemas de comportamento na NF1 podem ser: 1) dificuldades de sono (para começar a dormir, acordar frequente, dormir pouco e sonolência fora de hora), 2) diminuição da capacidade de socialização (vida retraída com poucos amigos, amizade apenas com crianças menores), 3) pouca capacidade de perceber as circunstâncias sociais (dificuldade para entender quando alguém está sendo irônico, as dicas das pessoas, entender piadas e metáforas), 4) baixa autoestima em decorrência do isolamento social e discriminação pelos colegas. Este conjunto de dificuldades pode contribuir e ser agravado para que algumas crianças com NF1 apresentem comportamentos semelhantes aos autistas.

Cerca de metade das crianças com NF1 apresentam em algum grau um tipo de de comportamento semelhante ao descrito como “Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade” (conhecido como TDAH).

Considero que os problemas cognitivos e comportamentais são a maior causa de redução da qualidade de vida das pessoas com NF1.

Amanhã continuarei trazendo informações sobre os tratamentos disponíveis para as dificuldades de aprendizado e comportamentais na NF1.

sexta-feira, 22 de maio de 2015

Coceiras na neurofibromatose do tipo 1

Boa noite, tudo bom? Conheci seu blog hoje e resolvi entrar em contato. Meu filho tem 13 anos, foi diagnosticado com NF1 aos 2 anos, quando começou a aparecer as manchas café com leite. Depois vieram as sardinhas nas axilas e virilhas, neurofibromas subcutâneos, e dentro dos ossos (fêmur), está crescendo um cisto. Os neurofibromas são de características bem diferentes, tem uns com aspecto de sinal de carne, outros que lembram várias verrugas pequenas, outros com cabelos. Já foram retirados 3 deles, na testa, nariz e cabeça, isso porque ele estava mexendo até sangrar, porque também tem diagnóstico de transtorno de atenção e hiperatividade (TDAH), e agora Transtorno de Conduta. Ultimamente surgiram uns que parecem com picada de mosquito, e ele tem reclamado que está coçando muito. Anualmente fazemos as consultas de rotina, mas aqui em Fortaleza não dispomos de suporte. Devido aos problemas comportamentais e de aprendizado, ele toma Aristab, Paroxetina, Hemifumarato de quetiapina e Oleptal. Gostaria de saber se é comum essas coceiras. O que fazer? Tenho interesse de marcar uma consulta onde possa esclarecer todas as dúvidas. Seguem algumas imagens de meu filho. Desde já obrigada. GC, de Fortaleza, CE.

Cara GC.
Obrigado pela sua confiança em apresentar algumas complicações da NF1 em seu filho, que me parecem ser o aparecimento dos neurofibromas, o cisto ósseo, as alterações no comportamento, as coceiras e a dificuldade em apoio especializado. Como não posso dar informações específicas sobre seu filho sem antes examiná-lo pessoalmente ou sem o relatório de um (a) médico (a), responderei de uma forma que possa ser útil a você e outras famílias.

Começo por onde você receber atenção especializada. Infelizmente, devido ao fato das neurofibromatoses serem doenças raras (apenas cerca de 80 mil brasileiros em 200 milhões), ainda não dispomos de centros de referência suficientes para atendimento público. Veja na página ao lado alguns endereços e contatos no Brasil atualmente.

Por causa do pequeno número de centros especializados em neurofibromatoses, temos sugerido que as pessoas que vivem em cidades sem estes recursos, como você, que procurem os serviços de saúde de sua cidade e se mobilizem para que as autoridades cumpram a portaria do Ministério da Saúde, garantindo o pleno atendimento das pessoas com doenças raras.  Veja na página ao lado as leis já existentes sobre isto.

Além disso, as pessoas sem recursos locais especializados podem pedir à médica ou ao médico responsável, como no caso de seu filho, que me envie um relatório para que possamos conversar sobre algumas sugestões que eu teria a fazer ao (à) colega.

A primeira delas seria sobre as coceiras, que é uma queixa muito comum, especialmente quando a pessoa com NF1 sua ou sente calor. Nós sugerimos que peça ao (à) seu (sua) médico (a) que avalie se você não tem contraindicações para o medicamento chamado CETOTIFENO. Este medicamento é um agente que inibe a liberação de histamina pelos mastócitos (um tipo de célula abundante nos neurofibromas) que foi lançado no Brasil há muitos anos para o tratamento da asma. Por que preferimos este medicamento para tirar a coceira e não outro anti-histamínico qualquer?

Porque o pioneiro do tratamento das neurofibromatoses, o médico norte-americano Vincent M. Riccardi, realizou alguns estudos clínicos que o convenceram de que, além de tratar a coceira, o CETOTIFENO seria capaz de evitar o crescimento dos neurofibromas, se for usado desde cedo e de forma contínua. Nós ainda não temos provas ou certeza de que o CETOTIFENO produza este efeito tão desejado por todos, que seria o de evitar o crescimento dos neurofibromas. De qualquer forma, quando a coceira é um sintoma importante, como no caso do seu filho, preferimos o CETOTIFENO, porque, quem sabe estaremos pescando dois peixes com apenas um anzol?


Para não ficarmos com muita informação de uma só vez, no post de amanhã, responderei à questão dos problemas de comportamento de seu filho.

quinta-feira, 21 de maio de 2015

Neurofibromatoses são Síndromes ou Doenças? As pessoas com neurofibromatose são "portadores"? Neurofibromatoses ou Doença de von Recklinghausen?

Algumas pessoas perguntam: devemos chamar as neurofibromatoses de doenças ou de síndromes?
Doença é a denominação para um conjunto de sinais e sintomas que têm uma única causa. Por outro lado, Síndrome é uma denominação para um estado mórbido, ou seja, um conjunto de sinais e sintomas, que pode ocorrer por mais de uma causa.

Neste sentido, até a década de 80, era razoável a utilização do termo Síndrome para as neurofibromatoses porque apesar de sabermos sua origem genética, ainda não sabíamos exatamente como isto ocorria. No entanto, a partir da identificação das mutações nos genes responsáveis pela neurofibromatose do tipo 1, neurofibromatose do tipo 2 e schwannomatose, sabemos que cada uma destas doenças tem a sua própria causa, o que nos obriga a utilizar o termo doença para as neurofibromatoses.

Aproveitando este assunto de nomes, o termo Doença de von Recklinghausen não é mais adequado depois da identificação daquelas mutações para cada uma das doenças, pois aquela que o austríaco Recklinghausen descreveu corresponderia apenas à neurofibromatose do tipo 1. Portanto, antes da separação em NF1, NF2, Schwannomatose e, mais recentemente a Doença de Legius, todas estas doenças eram confundidas sob a mesma denominação de Doença de von Recklinghausen, porque elas têm algumas manifestações em comum.
Assim, hoje, com aquilo que já se descobriu sobre elas, com todo o respeito e admiração pelo trabalho de Recklinghausen, penso que o correto é chamarmos estas doenças de: neurofibromatose do tipo 1, neurofibromatose do tipo 2, schwannomatose e Doença de Legius.


Portadores ou pessoas com neurofibromatoses?

Outra dúvida na questão de nomes é se devemos usar a expressão portadores para as pessoas com as neurofibromatoses. Parece-me que o termo portador não é adequado para descrever qualquer uma das doenças agrupadas sob o nome de neurofibromatoses (NF1, NF2 e Schwannomatose) porque poderia pode passar a impressão de que uma pessoa poderia ter a mutação genética, mas sem apresentar a doença, o que não ocorre nas neurofibromatoses (em outras doenças, chamadas recessivas, sim).
Todas as neurofibromatoses são autossômicas dominantes, ou seja, basta a presença da mutação em apenas um dos alelos (a metade do cromossoma que vem do pai ou da mãe) para que a doença se manifeste. Ainda que a manifestação seja variada entre as pessoas e entre cada uma das doenças, a doença sempre estará presente, não cabendo assim a expressão portador (que, infelizmente ainda usamos, eu mesmo, por força do hábito).
Desta forma, creio que a melhor forma de expressarmos nossa compreensão e respeito humano por todos acometidos por estas doenças é dizermos: pessoas com neurofibromatose do tipo 1, pessoas com neurofibromatose do tipo 2 ou pessoa com schwannomatose.


Um novo livro para melhorar nossa compreensão das doenças raras












Meu querido amigo Rogério Lima Barbosa, um dos fundadores da Associação Maria Vitória de Doenças Raras (Brasília – DF), está fazendo seu doutorado em Ciências Sociais na Universidade de Coimbra, sob a orientação da brilhante professora Silvia Portugal.
Antes mesmo de completar sua pós-graduação, ele nos presenteia com este seu livro muito interessante, no qual discute as relações entre as indústrias (farmacêuticas, de equipamentos, médicas) com as associações de apoio a pessoas com doenças raras, entre elas as neurofibromatoses.
O lançamento será em Coimbra e desde já desejo que o livro do Rogério traga mais luz para muitas pessoas nesta luta por mais qualidade de vida para as pessoas com doenças raras.
Parabéns Rogério, por mais esta contribuição.

Por falar na Associação Maria Vitória (AMAVI), as pessoas que precisarem de atendimento em neurofibromatoses e estiverem mais próximas a Brasília, uma boa alternativa é obterem informações na página da AMAVI: http://amavi.org/

Vitória: uma nova associação de apoio às pessoas com Neurofibromatoses nasce no estado do Espírito Santo.

Recebi a comunicação do Professor Elcio Neves que um grupo de pessoas se reuniu para criar mais uma associação de apoio às pessoas com Neurofibromatoses.

Eles estão tentando sensibilizar o poder público para que sejam cumpridas as políticas voltadas para as pessoas acometidas por síndromes e doenças raras, já estabelecidas na portaria do Ministério das Saúde 199/2014. O grupo de Vitória está mobilizando deputados, representantes do Conselho de Direitos Humanos, Defensoria Pública de Saúde e Universidade Federal do Espírito Santo e Hospital Universitário.
Parabéns ao novo grupo e contem com nosso apoio.

Contatos com o GAPAS NF-ES       
Professor Elcio Neves
Rua. José Motta Fraga Nº 149
Bairro São Cristóvão
Vitória - ES

CEP. 29048-470

quarta-feira, 20 de maio de 2015

Tenho NF1. Posso me aposentar por causa da doença?

Pergunta (19/05/2015)
Olá. Tenho 40 anos, sou portadora de neurofibromatose do tipo 1 (NF1), como outras pessoas na minha família, e aos 22 anos tive câncer de mama (esquerda), o qual foi tratado com cirurgia extensa, quimioterapia e radioterapia.  Como sequela permanente daquele tratamento, meu braço esquerdo está sempre inchado, inflamado e com infecções frequentes, que me obrigaram a ficar internada em hospitais por várias vezes. Aos 27 anos apareceu câncer na mama direita, que também foi retirada e na mesma época, por causa de sangramentos menstruais frequentes, retirei o útero e os ovários, pois estes últimos estavam policísticos. Sem os ovários, entrei na menopausa, perdi a vontade de ter relações e desenvolvi osteoporose por não poder fazer a reposição hormonal. Hoje, sinto-me uma pessoa incapaz de trabalhar, discriminada por causa dos meus neurofibromas na pele, muito cansada, com insônia e dificuldade de me alimentar. O senhor acha que eu tenho direito à aposentadoria por motivo de doença? LBG, de São Paulo, SP.

Resposta
Cara LBG. Obrigado pelo seu depoimento, que pode ser muito importante para outras pessoas. De início, antecipo minha resposta pois, baseado nas suas informações, sim, acho que você deve entrar com um pedido de aposentadoria no Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS), pedido este que deve ser documentado com um laudo realizado por um (a) médico (a) com conhecimento das neurofibromatoses. Por exemplo, você pode ser examinada clinicamente em nosso Centro de Referência (basta ligar 31 3409 9560 e agendar a consulta pelo SUS) e depois disso, confirmados os problemas que relatou, receberá um laudo com as informações necessárias para entrar com seu pedido no INSS.

Vou agora justificar a minha opinião.
A NF1 é uma doença genética (autossômica dominante) que pode levar a diversas complicações, especialmente ao surgimento de tumores benignos múltiplos, assim como à transformação maligna deles. Portanto, a NF1 é uma doença crônica, incurável, progressiva e de caráter imprevisível, o que faz com que uma parte dos pacientes seja incapaz de levar uma vida normal e produtiva. Dentre as formas possíveis de gravidade da NF1 (mínima, leve, moderada ou grave), os achados clínicos que você relata permitem classificar a gravidade da sua doença como grave.
Entre outras complicações, a NF1 aumenta a incidência de determinados tipos de cânceres, entre eles o câncer de mama (3,5 vezes mais comum nas mulheres com NF1 do que na população em geral), leucemia mieloide crônica e o sarcoma do estômago, segundo um importante estudo realizado em 2011 pelo Dr. Gareth Evans e colaboradores (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3746274).

A NF1 apresenta grande variação de uma pessoa para outra, mas entre as principais complicações a NF1 pode causar dificuldade de aprendizado na maioria das pessoas com a doença, graus diferentes de desordem do processamento auditivo em praticamente todas elas, discriminação social por causa dos neurofibromas na pele ou neurofibromas plexiformes deformantes, dificuldade de relacionamento afetivo, distúrbios alimentares e do sono, tumores nos nervos ópticos, além de cifoescoliose e outros problemas mais raros.

Diante disso, a NF1 transforma algumas das pessoas acometidas em portadoras de necessidades especiais. Já está em vigor uma lei no Estado de Minas Gerais (Lei 3037 2012) desde 2014, que estende os benefícios da Lei dos Portadores de Necessidades Especiais aos portadores de Neurofibromatoses. É importante lembrar que a NF1 isoladamente não garante os direitos especiais, sendo necessária a comprovação das deficiências específicas, sejam elas físicas, intelectuais e/ou sociais.

Considerando o exposto acima, cara LBG, creio que seus problemas são graves o suficiente para impedi-la de trabalhar regularmente, o que justifica o seu pedido de aposentadoria por invalidez junto ao INSS.

terça-feira, 19 de maio de 2015

Vacinas em pessoas com neurofibromatoses

Pergunta (15/05/2015)

Bom dia, Dr Lor. Achei muito bacana esse espaço aberto às dúvidas e esclarecimentos. Algumas vacinas como HPV e gripe, dentre outras, o governo não disponibiliza para determinadas pessoas. Os portadores da NF1 podem recebê-las mediante laudo ou relatório que possibilitem o recebimento gratuito? TG, de Belo Horizonte, MG

Resposta
Cara T. Obrigado pela sua pergunta oportuna, neste momento em que a população brasileira está sendo convidada a se vacinar contra a gripe. 

Primeiramente, é preciso esclarecer que, por enquanto, não há nenhuma recomendação especial para as pessoas com neurofibromatoses (seja a NF1, a NF2 ou a Schwannomatose). Também não há qualquer relação demonstrada entre vacinas recebidas pela mãe durante a gestação e o aparecimento das NF.

Portanto, as pessoas com NF devem receber todas aquelas vacinas recomendadas pelas instituições de saúde, de acordo com sua idade, sexo e demais condições de saúde.Assim, apesar dos portadores de NF serem considerados pessoas com necessidades especiais no Estado de Minas Gerais, não há justificativa racional para a solicitação de atendimento especial para portadores de NF nos programas de vacinação, porque não há um motivo próprio da doença para isto. 

As exceções, é claro, são aquelas pessoas que possuem limitações físicas ou mentais decorrentes da NF, que as impedem de comparecer os postos de vacinação, que devem, portanto, receber apoios especiais para que possam ser vacinadas.


segunda-feira, 18 de maio de 2015

Lovastatina e Cetotifeno na NF1

Para que servem a Lovastatina e o Cetotifeno para o tratamento de NF? FLC de Contagem, MG.

Cara F. Desculpe a demora em responder, pois estivemos com problemas no site, mas agora estamos recuperando o tempo perdido. Obrigado pela confiança em compartilhar seu problema conosco.

A Lovastatina é um medicamento desenvolvido inicialmente para a redução do colesterol e que se mostrou útil na redução das dificuldades de aprendizado em animais de laboratório (camundongos geneticamente modificados para NF1). Por causa disso, a Lovastatina está em estudo em algumas partes do mundo, com resultados animadores, mas sobre ela ainda não temos um consenso sobre se deve ou não ser usada nas pessoas com dificuldade de aprendizado na NF1. Em algumas crianças criteriosamente selecionadas, acima de 8 anos e com grandes dificuldades escolares, sem contraindicações para o uso de Lovastatina, temos realizado um tratamento experimental por três meses, avaliando a função hepática e outros possíveis efeitos colaterais da droga, depois que os pais são informados sobre todos os possíveis riscos e benefícios e assinam um documento de concordância. Para isto, a pessoa precisa ser examinada pessoalmente por um dos médicos do Centro de Referência em Neurofibromatoses do HC da UFMG.

O Cetotifeno é um medicamento que inibe a liberação de histamina pelos mastócitos (um tipo de célula abundante nos neurofibromas) e que foi lançado no Brasil há muitos anos para o tratamento da asma. Como é bastante comum a queixa de coceira nos neurofibromas cutâneos, especialmente quando a pessoa com NF1 sua ou sente calor, nós recomendamos a estas pessoas, sem contraindicações, que usem o Cetotifeno.

Por que preferimos este medicamento para tirar a coceira e não outro anti-histamínico qualquer? Porque o pioneiro do tratamento das neurofibromatoses, o médico norte-americano Vincent M. Riccardi, realizou alguns estudos clínicos que o convenceram de que, além de tratar a coceira, o CETOTIFENO seria capaz de evitar o crescimento dos neurofibromas, se for usado desde cedo e de forma contínua. Nós ainda não temos certeza de que o CETOTIFENO produza este efeito tão desejado por todos, o de evitar o crescimento dos neurofibromas. De qualquer forma, quando a coceira é um sintoma importante, e assim preferimos o CETOTIFENO, porque, como já disse anteriormente, quem sabe estaremos pescando dois peixes com apenas um anzol?

sexta-feira, 15 de maio de 2015

Como é a hereditariedade na NF1?

Pergunta
Minha sobrinha tinha 37 anos portadora da NF já nasceu com manchas café com leite no corpo. Faleceu no dia 09/03/2014. Foi internada e os médicos acharam um tumor de 20X16 cm pressionando o pulmão e rim. Ela sempre estava fazendo raio-x e outros exames: apareceu de repente, em uma semana ela morreu. Os médicos afirmam que foi da NF. Será que este tumor pode crescer tão rápido? Ela deixou um filho de 12 anos ele não tem nenhuma mancha. Será que ele corre risco de ter a NF também? LBV

Cara LBV, obrigado pelas suas perguntas, pois elas ajudarão outras pessoas a entenderem melhor as neurofibromatoses.

Se a sua sobrinha tinha mais de 5 manchas café com leite pelo corpo, é provável que ela fosse portadora, de fato, da Neurofibromatose do Tipo 1 (NF1). Na NF1 existem vários tipos de tumores, entre eles os neurofibromas (veja a resposta anterior).
Entre os neurofibromas, os chamados plexiformes geralmente são congênitos, ou seja, já estão presentes no corpo da pessoa quando ainda ela está no útero de sua mãe. Alguns plexiformes são profundos, dentro do tórax ou do abdome. Cerca de metade das pessoas com NF1 possuem pelo menos um neurofibroma plexiforme.
Durante a vida, os plexiformes podem crescer ou não. Geralmente, a partir da vida adulta há um risco dos plexiformes se transformarem em tumores malignos (chamados de tumores malignos da bainha do nervo periférico, que, para facilitar, vamos chamar de TMBNP). Cerca de 30 a 50% dos plexiformes podem se transformar em TMBNP, por isso, devemos fazer o controle anual e observar os plexiformes com muita atenção.
Se acontecer a transformação de plexiforme para TMBNP, este tumor é muito agressivo e pode ter se desenvolvido em poucos meses em sua sobrinha, sem ter sido percebido. Quando foi visto pelos médicos, já estava na sua fase final. Ou o seu crescimento acelerado pode ter comprimido alguma artéria renal e causado problemas vasculares que levaram, infelizmente, sua sobrinha a falecer.

Sua última dúvida também é importante: será que o filho de sua sobrinha herdou a NF1? Sabemos que metade dos filhos de pessoas com NF1 podem herdar a doença de um de seus pais. No entanto, a falta de manchas nele sugere que ele não tenha herdado, mas, para termos certeza, seria bom que ele fosse examinado por um médico (a) com experiência em neurofibromatoses.

sexta-feira, 8 de maio de 2015

Tratamento de neurofibromas pelo SUS?

Pergunta
Sou Portadora da neurofibromatose, tenho vários fibromas pelo corpo e manchas café com leite, fazia tratamento com ortopedista por causa da deformidade da coluna causada pela doença, mas há bastante tempo estou sem acompanhamento, devido a problemas financeiros e falta de apoio da minha cidade, gostaria de saber quais são a conseqüências ? E se encontro tratamento pelo SUS? E qual especialista procurar? pode se retirar estes fibromas? Gostaria de um e-mail para duvidas mais especificas desde já agradeço e aguardo retorno.

Resposta
Cara EJ, você nos trouxe várias perguntas importantes.

A primeira delas é: quais as conseqüências da neurofibromatose
Pela sua descrição, é provável que sua neurofibromatose seja do tipo 1, embora só possa ter certeza depois de examinar você pessoalmente ou depois do diagnóstico de certeza feito por um(a) colega.
Todas as neurofibromatoses (Tipo 1, Tipo 2 e Schwannomatose) são doenças para as quais não conseguimos prever exatamente o futuro individual de cada pessoa. No entanto, dentro de cada uma delas há problemas diferentes que são mais frequentes numa do que noutra. Por exemplo, as deformidades na coluna acontecem mais vezes na NF do tipo 1, os tumores benignos no cérebro acontecem mais na NF do tipo 2 e os tumores benignos dolorosos são mais frequentes na Schwannomatose. Por isso, é preciso saber com segurança qual o tipo de neurofibromatose que você possui.
Os tratamentos para as neurofibromatoses podem envolver vários profissionais diferentes e devem ser oferecidos pelo SUS. Recentemente o Ministério da Saúde baixou a Portaria 199 para garantir o atendimento completo no SUS às pessoas com Doenças Raras e as neurofibromatoses são algumas delas. Infelizmente, por enquanto o atendimento pelo SUS é bastante limitado a poucos centros no país.

Você pergunta qual profissional deve procurar. Vou fazer uma sugestão: entre na página na internet da Associação Mineira de Apoio às Pessoas com Neurofibromatoses (www.amanf.org.br ) e baixe e imprima a Cartilha sobre NF1 (As manchinhas da Mariana). Depois, procure um clínico (a)  geral no Posto de Saúde mais próximo da sua casa ou o Programa de Saúde da Família e entregue a ele (a) a cópia da cartilha. Peça a ele (a) para cuidar de você e se ele (a) tiver alguma dúvida sobre como conduzir seu caso, peça para entrar em contato conosco: centro@amanf.org.br . Você também pode entrar diretamente em contato conosco pelo mesmo endereço.
Sua última pergunta também muito importante é se podem ser retirados os neurofibromas. Existem quatro tipos de neurofibromas: os cutâneos (como se fossem verrugas sobre a pele), os subcutâneos (como se fossem caroços macios debaixo da pele), os espinhais (que ocorrem dentro ou próximos à medula espinhal ou no trajeto dos nervos) e os chamados plexiformes (como se fossem deformidades da pele e dos tecidos debaixo da pele, geralmente macios e com a consistência como se fosse um saco plástico cheio de barbantes).
Cada um deles tem uma abordagem diferente.
Os cutâneos podem ser retirados se forem um problema estético, se eles chamarem a atenção das pessoas, o que incomoda. No entanto, os cutâneos nunca se tornam malignos ou causam qualquer dano.
Os subcutâneos podem ser retirados pela mesma razão dos cutâneos, mas merecem um pouco mais de atenção, porque os maiores muito raramente se tornam malignos.
Os espinhais devem ser apenas observados e, se causarem problemas neurológicos podem precisar de cirurgia.

Os plexiformes constituem a maior preocupação, pois cerca de 30% deles se tornam malignos. Por isso devem ser observados anualmente por um especialista e em caso de dor contínua, sinais de crescimento exagerado e inflamação devem ser avaliados rigorosamente.

Onde tratar as neurofibromatoses?

Por favor minha filha é portadora de neurofibromatose, está hoje com 25 anos e apresentando vários pequenos tumores! Moramos em Chapecó SC, gostaria do endereço de um médico ou um centro de referência mais próximo! ES. Chapecó, SC.


Cara E. Obrigado pela sua pergunta, inaugurando nosso blog.
Esperamos que a Portaria 199, aprovada pelo Ministério da Saúde em 2014, venha a criar novos serviços especializados no atendimento de doenças raras como as neurofibromatoses. 
Por enquanto, somente dispomos de atendimento especializado em neurofibromatoses nos estados do Rio de Janeiro (cidade do Rio:  www.cnnf.org.br ), Minas Gerais (Belo Horizonte, o nosso: ver www.amanf.org.br ) e São Paulo (Ribeirão Preto, ver: guimedicina@gmail.com  e São José do Rio Preto (ver: eny.goloni@famerp.br ). Em Brasília (ver www.amavi.org.br ) e em São Paulo (nas faculdades de medicina da USP e Unifesp) temos geneticistas que atendem às neurofibromatoses também.